Page 1 of 4

Formulir Pelaporan Kekerasan Seksual di Lingkungan Unsurya

Satgas PPKS Universitas Dirgantara Marsekal Suryadarma

Kuesioner Penanganan dan Pencegahan Kekerasan Seksual (PPKS) : Isi Kuesioner

Satgas PPKS Unsurya menjamin kerahasian Pelapor dan Responden

Tanggal Laporan

*

Unsur

*

Unsur

A

Dosen

B

Tenaga Kependidikan

C

Mahasiswa

D

Bukan dosen/tenaga kependidikan/mahasiswa Unsurya

Asal Fakultas

*

Identifikasi Pelapor

Satgas PPKS Unsurya menjamin kerahasian pelapor

Nama Lengkap Pelapor

*

Nama Panggilan Pelapor

*

Email Pelapor

*

Melaporkan kasus sebagai

*

Melaporkan kasus sebagai

A

Korban

B

Perwakilan korban

C

Saksi

D

Lainnya

Nomor WhatsApp Pelapor

*

Hubungan pelapor dengan korban

*

Hubungan pelapor dengan korban

A

Diri sendiri

B

Teman

C

Keluarga

D

Lainnya