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SOLICITUD DE TURNO

Nombre y Apellido

DNI

EDAD

DOMICILIO

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Especialidad

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A

Aclaración Si la orden medica tiene alguna aclaración del doctor escríbala aquí.
Por otro lado, si ya es paciente de un doctor, escriba el apellido del doctor aquí.

En caso que haya seleccionado kinesiologia, ponga las sesiones que ya realizo. Si no tuvo turnos, ponga 0 (cero)

En caso que haya seleccionado Espirometria, la orden debe estar firmada y sellada por un/a Medico/a Neumonologo/a

A
B

En caso que haya seleccionado Obstetricia, ponga las semanas de gestacion

ADJUNTE FOTO DE LA ORDEN

¿DESDE QUE QUE INSTITUCION EMITIO LA ORDEN?
(No modifica prioridad, es solo por cuestiones estadísticas)

A
B
C

Sexo (como figura en DNI)

A
B

En caso de que requiera ECOGRAFIA MAMARIA, si usted es mayor de 40 años necesita presentar MAMOGRAFIA hecha en el ultimo año. 
En caso de que elija otra especialidad ponga "NO CORRESPONDE"

A
B
C

Recuerde que: El 25 de cada mes abrimos la agenda del mes siguiente.
La entrega de turnos se realiza respetando el orden de registro, según el día y horario en que se envió este formulario (queda registrado automáticamente)

Los turnos se asignan por cupos limitados, y por orden de llegada de registro del formulario .
Tenemos diferentes días en que vamos asignando los turnos de cada especialidad. Es por ello que si por ejemplo usted pidió un turno de cardiologia, uno de neurologia, una ecografia , le asignamos en un primer momento el de cardiologia y en los días sucesivos reciba el resto . 

El formulario completado solo funciona para la agenda del mes siguiente. Por ejemplo si completa el formulario después del 27 de enero, solo funcionará para el mes de Febrero, pero no para el de Marzo, por lo que deberá completar el formulario de nuevo.

Le enviaremos un mensaje de confirmación dentro de los 5 días hábiles con el turno según disponibilidad , de lo contrario tu solicitud quedó en lista de espera y se les asignara el turno en caso de que alguno de los paciente con turno cancele su cita, no será necesario que vuelva a enviar WhatsApp el próximo mes.

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¿Desde que Centro de Atencion Primaria lo solicita?

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