Strona 1 z 2

Formularz Kwalifikacji Medycznej

Szanowni Państwo, prosimy o wypełnienie krótkiej ankiety, która pozwoli nam zadbać o Państwa bezpieczeństwo i optymalny dobór parametrów zabiegowych.

Imię i Nazwisko

*

Email

*

Telefon

*

Pesel

*

Wybór zabiegu (30 minut)

Wybór zabiegu (60 minut)

Płeć

*

Czy w miejscu planowanego zabiegu występuje obecnie aktywna opryszczka lub stan zapalny?

*

A

TAK

B

NIE

Czy przyjmuje Pan/Pani leki rozrzedzające krew (np. aspiryna, acard, diclofenac) lub ma zaburzenia krzepnięcia krwi?

*

A

TAK

B

NIE

Czy choruje Pan/Pani na nowotwory lub choroby autoimmunologiczne ( toczeń, rzs, twardzina, aktywna choroba Hashimoto, łuszczyca)?

*

A

TAK

B

NIE

Czy leczy się Pan/Pani obecnie z powodu choroby nowotworowej

*

A

TAK

B

NIE

Czy leczy się Pan/Pani z powodu padaczki lub cukrzycy?

*

A

TAK

B

NIE

Zgody

*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych dotyczących stanu zdrowia, w celu przeprowadzenia wstępnej kwalifikacji medycznej oraz na zautomatyzowaną analizę moich odpowiedzi w celu przypisania mnie do odpowiedniej ścieżki rejestracji (automatycznej lub telefonicznej), zgodnie z Polityką Prywatności

Pełną treść klauzul RODO znajdziesz na stronie: Zapoznaj się z regulaminem i RODO