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Questionnaire de santé Adultes
Saison 2026-2027

L’exercice physique pratiqué d’une façon régulière constitue une occupation de loisir saine et agréable. Beaucoup de personnes devraient augmenter leur niveau d’activité physique au quotidien, et ce tous les jours de la semaine. Mener une vie active est bénéfique pour la santé de tous.

Ce questionnaire vous dira s’il est nécessaire pour vous de consulter un médecin afin d’établir l’absence de contre-indication à la pratique d’activités physiques et sportives.

Les questions avec un * sont obligatoires. Les autres sont facultatives.

Informations personnelles

Votre prénom

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Date de naissance

Contact d'urgence

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Questions

S’il vous plaît, répondez soigneusement et honnêtement à ces 6 questions. Cochez Oui ou Non.
OUI
NON

Votre médecin vous a dit que vous étiez atteint d’un problème cardiaque, d’une d’hypertension artérielle, d’une affection de longue durée (ALD) ou d’une autre maladie chronique ?

Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

Ressentez-vous une douleur à la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel au repos, une fatigue intense au cours de vos activités quotidiennes ou lorsque vous faites de l'activité physique ?

Éprouvez-vous des pertes d’équilibre liées à des étourdissement ou avez-vous perdu connaissance au cours des 12 derniers mois ?

Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits pour une maladie chronique ?

Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur à la suite d’un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Résultat du questionnaire de santé

Attestation en vue de l'obtention ou du renouvellement d'une licence à la FFSV

Fait à

Le

Signez avec vos initiales :