Tattoo consent form

Naam en voornaam

Leeftijd

Ik verklaar dat ik minimaal 18 jaar oud ben en wettelijk toestemming kan geven voor het laten plaatsen van een tattoo.

Ja

Adres

Email

Rijksregisternummer

Gezondheid (gelieve aan te duiden indien van toepassing)

A

Diabetes

B

Epilepsie

C

Hartproblemen

D

Bloedstollingsproblemen/hemofilie

E

Gebruik van bloedverdunners

F

Huidproblemen of huidziekten

G

Zwangerschap of borstvoeding

H

Infectieziekten (vb. hepatitis, HIV …)

I

Gebruik van alcohol of drugs in de laatste 24 uur

J

Allergieën: nikkel, PPD of isopropyl alcohol

K

Andere medische aandoeningen

Ik verklaar dat ik de tattoo-artiest correct heb geïnformeerd over mijn gezondheidstoestand.

Ja

Ik begrijp dat het laten zetten van een tattoo bepaalde risico’s inhoudt, waaronder maar niet beperkt tot: infecties, allergische reacties, littekenvorming, zwelling of irritatie van de huid, vervaging of verandering van kleur van de tattoo.

Ik begrijp dat het laten zetten van een tattoo bepaalde risico’s inhoudt, waaronder maar niet beperkt tot: infecties, allergische reacties, littekenvorming, zwelling of irritatie van de huid, vervaging of verandering van kleur van de tattoo.

Ja

Toestemming voor gebruik van beeldmateriaal

A

Ik geef toestemming dat foto’s/video’s van mijn tattoo(s) gebruikt mogen worden voor portfolio, website of sociale media van de artiest.

B

Ik geef geen toestemming.

Ik begrijp dat een correcte verzorging essentieel is voor een goede genezing van de tattoo. Instructies voor de verzorging van de tattoo kunnen geraadpleegd worden op de website: inkedbybritt.com
Ik begrijp dat de tattoo studio/artiest niet aansprakelijk kan worden gesteld voor complicaties die ontstaan door het niet naleven van de nazorginstructies.

Ik begrijp dat een correcte verzorging essentieel is voor een goede genezing van de tattoo. Instructies voor de verzorging van de tattoo kunnen geraadpleegd worden op de website: inkedbybritt.comIk begrijp dat de tattoo studio/artiest niet aansprakelijk kan worden gesteld voor complicaties die ontstaan door het niet naleven van de nazorginstructies.

Ja

Ik begrijp dat een tattoo een permanente verandering van mijn lichaam is en dat verwijdering moeilijk, kostelijk en mogelijk onvolledig is.

Ja

Ik bevestig dat ik niet onder invloed ben van alcohol, drugs of andere middelen die mijn oordeel kunnen beïnvloeden.

Ja

Ik bevestig dat ik dit formulier volledig heb gelezen en begrepen en vrijwillig toestemming geef voor het uitvoeren van de tattoo.

Ja

Handtekening