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Haar- und Kopfhautauswertung – Fragebogen

Name

Alter

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Seit wann beschäftigst du dich mit dem Thema Haare/Kopfhaut

Was beschreibt dein Anliegen am besten?

A
B
C
D
E
F

Seit wann bemerkst du die Veränderung?

Kam sie eher plötzlich oder schleichend?

A
B

Wie ist der Verlauf?

A
B
C

Falls du ein Mann bist: Hast du einen kräftigen, dichten Bartwuchs?

A
B

Wie fühlt sich deine Kopfhaut meistens an?

A
B
C
D
E
F
G

Welche Farbe hat deine Kopfhaut überwiegend?

A
B
C
D
E
F

Fällt dir ein auffälliger Geruch der Kopfhaut auf (auch kurz nach dem Waschen)?

A
B

Gibt es an deiner Kopfhaut Stellen, die glatt, glänzend oder narbig aussehen – so, als könnte dort gar kein Haar mehr nachwachsen?

A
B

Leg deine Fingerspitzen flach auf die Kopfhaut und versuche, sie sanft hin und her zu bewegen. Fühlt sie sich beweglich und weich an, oder eher fest und straff, kaum verschiebbar?

A
B

Falls beweglich: wie viele Zentimeter lässt sie sich ungefähr bewegen?

A
B
C
D

Fühlt sich die Kopfhaut gepolstert an, oder spürst du den Schädelknochen fast direkt darunter?

A
B
C

Sind Nacken und/oder Schultern spürbar angespannt?

A
B

Kleiner Selbsttest: Greife sanft ca. 20–30 Haare zwischen den Fingern und ziehe leicht. Wie viele lösen sich?

A
B
C

Gab es in den letzten 6–12 Monaten eine OP, Geburt, Erkrankung, Hormonumstellung oder starken Stress?

A
B

Falls ja: Was war es?(optional)

Nimmst du aktuell Medikamente, insbesondere Blutverdünner/Gerinnungshemmer?

A
B

Hast du Neurodermitis oder andere Hautkankheiten, ggf. mit Cortison behandelt?

A
B

Gibt es Haarausfall in deiner Familie?

A
B

Wurde bei dir bereits ärztlich ein Nährstoffmangel festgestellt?

A
B

Hast du regelmäßigen Kontakt mit Chemikalien/Umweltbelastung, oder rauchst du?

A
B

Ist bei dir ein Schilddrüsenproblem bekannt, oder nimmst du Schilddrüsenmedikamente?

A
B

Bemerkst du bei dir eines der folgenden?

A
B
C
D
E

Wie würdest du deine Ernährung beschreiben?

Wie ist deine Verdauung meistens?

A
B
C
D

Nimmst du Nahrungsergänzung? Wenn ja, welche?

Hast du zuletzt/aktuell gezielt auf Entgiftung des Körpers geachtet (z. B. Detox-Kur, Fasten)?

A
B

Wie viele koffeinhaltige Getränke trinkst du pro Tag?

Wie oft wäschst du deine Haare?

A
B
C
D

Welche Produkte verwendest du aktuell (Marke/Art)?

Wie oft stylst du mit Hitze (Föhn, Glätteisen)?

Wann hattest du zuletzt eine chemische Behandlung (Farbe, Dauerwelle, Glättung)?

Verwendest du eher Naturkosmetik/naturnahe Produkte oder konventionelle Drogerie-/Markenprodukte?

A
B
C
D

Bewegst oder dehnst du dich regelmäßig (z. B. Sport)?

A
B
C

Nutzt du regelmäßig die Sauna?

A
B

Was hast du bisher schon gegen deinen Haarausfall bzw. deine Kopfhautprobleme ausprobiert (z. B. Produkte, Kuren, Nahrungsergänzung, Hausmittel, ärztliche Behandlungen)?

Was hat geholfen, was nicht?

Was wäre für dich ein spürbarer Erfolg in den nächsten Monaten?

Lade hier 3 Fotos deiner Kopfhaut hoch – bei Tageslicht, mit ungestyltem Haar: Scheitel von oben, Stirn-Haaransatz, Hinterkopf

Und noch ein viertes Foto: Halte deine Haare nach oben bzw. zusammengebunden, sodass der Bereich hinter den Ohren und am Hinterkopf gut sichtbar ist – besonders, ob dort viele extra kurze, neu nachwachsende Härchen zu erkennen sind.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Fotos und Angaben ausschließlich für meine persönliche Haar- und Kopfhautauswertung verwendet werden