Page 1 of 2

Facturación - Express

Solicitud de Factura — Pacientes frecuentes

Bienvenido(a) de vuelta. Como ya tienes registro con nosotros, solo necesitamos los datos de tu consulta de hoy. ⚡ Menos de 1 minuto.

Nombre completo

Como aparece en tu primera solicitud de factura

RFC

Nombre del paciente

Nombre del niño o niña que recibió la consulta

Concepto de la consulta

¿Qué servicio recibiste durante esta visita?
Concepto de la consulta
A
B
C
D

Fecha de la consulta

Solo se pueden facturar consultas del mes en curso

Monto a facturar (MXN)

Forma de pago utilizada

Forma de pago utilizada
A
B
C
D

Comentarios especiales

Si necesitas un concepto particular, tienes alguna petición especial para tu factura o quieres agregar algo más, escríbelo aquí.

🔒 Consentimiento

Al enviar este formulario confirmas que los datos fiscales registrados en tu primera solicitud siguen vigentes. Para actualizar tus datos fiscales escríbenos a facturacion@dranicolblock.com

Confirmo que mis datos fiscales no han cambiado

Confirmo que mis datos fiscales no han cambiado