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Consultation Request Form / परामर्श अनुरोध फॉर्म

Tell us a little about your concern. We will use this information to help connect you with an appropriate healthcare professional for an online consultation.

1. YOUR DETAILS / 1. अपनी जानकारी

Full Name / पूरा नाम

Age / आयु

Gender / लिंग

Mobile Number / मोबाइल नंबर

Email Address / ईमेल पता

City / शहर

State / राज्य

2. PROFESSIONAL YOU NEED / 2. आपको किस विशेषज्ञ की आवश्यकता है?

Who would you like to consult? / आप किससे परामर्श लेना चाहते हैं?

A
B
C

3. ABOUT YOUR CONCERN / 3. अपनी समस्या के बारे में

What is your main concern? / आपको किस समस्या में मदद चाहिए?

How long have you felt this way? / यह समस्या आपको कब से है?

A
B
C
D
E

Any other details you want to share? / क्या आप और कुछ बताना चाहेंगे?

4. ONLINE CONSULTATION / 4. ऑनलाइन परामर्श

Preferred day/time for your online consultation / परामर्श के लिए पसंद का दिन और समय

5. REPORTS OR DOCUMENTS / 5. रिपोर्ट या दस्तावेज

Upload relevant reports/documents (optional) / संबंधित रिपोर्ट अपलोड करें (वैकल्पिक)

Please upload only documents relevant to your consultation. / कृपया केवल वही दस्तावेज अपलोड करें जो आपकी परामर्श के लिए जरूरी हों।

6. CHOOSE HOW WE FIND YOUR PROFESSIONAL / 6. प्रोफेशनल को कैसे चुनें?

How would you like to find a professional? / आप प्रोफेशनल कैसे चुनना चाहते हैं?

A
B

7. CONSENT / 7. सहमति

Please agree to the terms below: / कृपया नीचे दी गई शर्तों से सहमत हों: