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子宮內膜異位症人口概況問卷

子宮內膜異位症影響相當大比例的青少年;研究顯示子宮內膜異位症會發生於,60%患 慢性疼痛的青少年女性、70%患經痛的女性、75%患骨盆腔疼痛但治療成效不彰的女性。子 宮內膜異位症好發於女性青春期以後,卻往往不被及時發現,而影響了生育能力和日常生活 功能。此外,早期診斷和治療可以有效舒緩疼痛,並預防疾病、器官損傷。因此,對患有未 知原因骨盆疼痛的特定女性人口,進行流行病學篩檢是非常重要的。

下列配合詢問事項,若您為高風險族群,我們將提供免費腹部超音波為您紀錄追蹤。此 研究計劃的所有資料,除本研究團隊外不會提供別人使用。對您所提供的資料,將持保密的 態度。除了有關機構依法調查外,我們會小心維護您的隱私。

第一部分:學生人口概況

出生年(西元)

身高(cm)

體重(kg)

種族

種族
A
B

懷孕次數

懷孕次數

生產次數

生產次數

是否有週期性疼痛(經痛)的家族病史

是否有週期性疼痛(經痛)的家族病史

是否有週期性疼痛(經痛)的家族病史

是否有非週期性疼痛(經痛)的家族病史

初潮(量少,點狀出血)年齡

規律的月經週期年齡

從月經初潮時間到發病「週期性疼痛」有多久(年)

從月經初潮時間到發病「週期性疼痛」有多久(年)

是否有過性行為

是否有過性行為
A
B

過去是否曾遭虐待

過去是否曾遭虐待
A
B
C

過去是否曾有陰道分泌物

過去是否曾有陰道分泌物
A
B

如果曾有陰道分泌物,請問情形為何?

如果曾有陰道分泌物,請問情形為何?
A
B

月經週期屬於?

月經週期屬於?
A
B

月經血量屬於?

月經血量屬於?
A
B
C

第二部分:學生月經週期與藥物使用調查

接下來六個問題詢問您最近六個月中的月經週期與藥物使用情形

平均月經週期第一天到下次月經第一天來前有幾天?

您的月經週期規律性如何, 即兩次週期天數的差異如何?

您月經週期出血天數如何? (約幾天)

在過去 6 個月您有使用藥物(賀爾蒙類或非類固醇抗發炎藥物 NSAID)來減輕疼痛嗎?

在過去 6 個月您有使用藥物(賀爾蒙類或非類固醇抗發炎藥物 NSAID)來減輕疼痛嗎?
A
B

若有使用藥物來 減輕疼痛,請問是哪類的疼痛

若有使用藥物來 減輕疼痛,請問是哪類的疼痛

在過去 6 個月中您平均多久使用藥物(賀爾蒙類或非類固醇抗發炎藥物 NSAID)來 減輕疼痛?

您已使用藥物(賀爾蒙類或非類固醇抗發炎藥物 NSAID)減輕疼痛,多長的時間?

第三部分:學生疼痛劇烈程度調查

接下來七個問題詢問您最近 30 天的月經週期與藥物使用情形。請使用零到十來評估您的疼 痛有多嚴重,零代表不會疼痛,十代表非常疼痛。

最近 30 天內有過骨盆腔或者下腹部疼痛嗎?

最近 30 天內有過骨盆腔或者下腹部疼痛嗎?
A
B

如果是,請評估您的疼痛有多嚴重:

如果是,請評估您的疼痛有多嚴重:
完全不痛曾遇過最疼痛的情形
https://storage.tally.so/e4281dc8-89cf-4182-9c0f-23b6809ced47/CleanShot-2024-06-03-at-15.25.27.jpg

最近 30 天內是否有過在性行為時疼痛?

最近 30 天內是否有過在性行為時疼痛?
A
B
C

如果是,請評估您性行為時的疼痛有多嚴重:

如果是,請評估您性行為時的疼痛有多嚴重:
完全不痛曾遇過最疼痛的情形

最近一次月經之後是否感到疼痛?

最近一次月經之後是否感到疼痛?
A
B
C

如果是,請評估您最近一次月經之後的疼痛有多嚴重:

如果是,請評估您最近一次月經之後的疼痛有多嚴重:
完全不痛曾遇過最疼痛的情形

最近 30 天內是否有過排便時感到疼痛?

最近 30 天內是否有過排便時感到疼痛?
A
B

如果是,請評估您排便時的疼痛有多嚴重:

如果是,請評估您排便時的疼痛有多嚴重:
完全不痛曾遇過最疼痛的情形

最近 30 天內是否有過排尿時感到疼痛?

最近 30 天內是否有過排尿時感到疼痛?
A
B

如果是,請評估您排尿時的疼痛有多嚴重:

如果是,請評估您排尿時的疼痛有多嚴重:
完全不痛曾遇過最疼痛的情形

最近 30 天內是否有疼痛相關的壓力?

最近 30 天內是否有疼痛相關的壓力?
A
B

如果是,請評估您的疼痛給的壓力有多大

如果是,請評估您的疼痛給的壓力有多大
完全不會曾經受過最大的壓力

最近 30 天內是否因為經痛向學校申請生理假?

最近 30 天內是否因為經痛向學校申請生理假?
A
B

如果是,請勾選申請多少天生理假:

第四部分 : 學生對諮詢醫師的調查

如果您的週期或非週期的疼痛為中度至重度(範圍在 6-10),那麼您是患有子宮內膜異位症的高風險族群。您同意與婦科醫生諮詢嗎?

如果您的週期或非週期的疼痛為中度至重度(範圍在 6-10),那麼您是患有子宮內膜異位症的高風險族群。您同意與婦科醫生諮詢嗎?
A
B

如果您的週期性或非週期性疼痛,對於藥物無任何反應 3 個月以上,那麼您是患有子宮內膜異位症的高風險族群。您同意與婦科醫師諮詢嗎?

如果您的週期性或非週期性疼痛,對於藥物無任何反應 3 個月以上,那麼您是患有子宮內膜異位症的高風險族群。您同意與婦科醫師諮詢嗎?
A
B

若您是患有子宮內膜異位症的低風險族群(範圍在 0-5),我們不會聯絡您。 若您是患有子宮內膜異位症的高風險族群(範圍在 6-10), 您需要與醫師諮詢,若必 要我們將用腹部超音波為您紀錄追蹤,請主動與我們聯絡。

匹茲堡睡眠品質指標量表(PSQI)

一、下列問題是要調查你過去這一個月來的睡眠習慣,請你以平均狀況回答下列每個問題:

過去一個月來,你通常幾點上床睡覺?

過去一個月來,你多久才能入睡?

過去一個月來,你早上通常何時起床?

過去一個月來,你通常每晚實際可以睡多少小時(不包括在床上中間醒著與未睡著的時間)?

二、以下問題選擇一個適當的答案打勾,請全部作答

1. 過去一個月來,你的睡眠有多少次受到下列情況的干擾?

這個月從未發生
每週至少1 次
每週1~2次
每週≧3次
無法在 30 分鐘內入睡
半夜或凌晨便清醒
必須起來如廁
覺得呼吸不順暢
大聲打鼾或咳嗽
會覺得冷
覺得燥熱
做惡夢
身上有其他疼痛
其他狀況

身上有其他疼痛,請敘述為何?

2. 過去一個月來,你有多少次需要借助藥物(醫師處方或成藥)來幫助睡眠?

3. 過去一個月來,當你開(騎)車、用餐、從事日常社交活動,有多少次覺得很難保持清醒的狀態?

4. 過去一個月來,要打起精神來完成你應該做的事情對你有多少困擾?

5. 過去一個月來,整體而言,你覺得自己的睡眠品質如何?

6. 你有無室友或睡覺伴侶?

7. 如果你有室友或睡覺伴侶,請詢問他(她),你過去一個月來睡覺時是否有下列情況發生:

從未發生
每週至少1 次
每週1~2次
每週≧3次
大聲打鼾
呼吸暫停
腿部抽動
心神混亂
其他出現於睡眠中不安穩情況
此現象發生的頻率為何?

若有出現於睡眠中不安穩情況,請敘述為何?


貝克焦慮量表

完全沒有困擾
輕度困擾
中度困擾
嚴重困擾
身體麻木或刺痛感
身體發熱
雙腳站不穩
不能放鬆
害怕最壞的事發生
頭昏眼花/昏眩
心跳很大聲或太快
心神不定
害怕及擔心(和心神不 定、害怕最壞的事發生 很類似)
神經質
窒息的感覺
手震
身體搖晃顫抖
害怕失去控制
呼吸困難
害怕即將死亡
恐懼
消化不良或肚子不舒服
暈倒或昏厥
面紅
流汗(不是因為天熱)