Solicitud de Estudio — Riedel Unidad de Diagnóstico
Nombre completo del paciente
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¿El paciente es menor de edad?
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Nombre del médico solicitante
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Diagnóstico médico presuntivo
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¿Ha tenido cirugías previas?
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¿Toma medicamentos actualmente?
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¿Tiene problemas cardíacos?
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¿Tiene problemas respiratorios?
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