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Orden de domiciliación de Adeudo Directo SEPA

Referencia de la orden de domiciliación – A completar por el acreedor -
Mediante la firma de este formulario de Orden de Domiciliación, Usted autoriza a POLIUREA SISTEMS, S.L. a enviar órdenes a su entidad financiera para adeudar su cuenta y a su entidad financiera para adeudar los importes correspondientes en su cuenta de acuerdo con las órdenes de POLIUREA SISTEMS, S.L. El titular de los datos garantiza que los datos facilitados responden con veracidad a la situación real, quedando obligado a comunicar a POLIUREA SISTEMS, S.L. cualquier modificación que afecte a los mismos. Si es Ud. persona física, de conformidad con la legislación vigente sobre protección de datos de carácter personal (LOPD), se informa que los datos personales facilitados en este documento serán tratados e incorporados a una base de datos de POLIUREA SISTEMS, S.L. con la única finalidad de cursar su solicitud y facilitar la gestión de esta orden de domiciliación bancaria con la entidad bancaria que nos indique.
Asimismo, serán utilizados para mantener un adecuado registro de las órdenes de domiciliación bancaria recibidas. La cumplimentación de todos los datos de este formulario es obligatoria y necesaria para los fines señalados. Cumplimente todos los campos marcados con un *

Su nombre

Su DNI/CIF

Su dirección

Su Código Postal

Su País

Su nº de Cuenta Bancaria: IBAN

Código / Entidad / Oficina / D.C. / Cuenta

SWIFT BIC:

Su Firma "Deudor"

Signature

Su CERTIFICADO DE CUENTA BANCARIA

Fecha

Nombre del acreedor:

POLIUREA SISTEMS, S.L. CIF: ESB66231929 C/ Sejos, 141 C 39511-Renedo de Cabuérniga (Cantabria) ESPAÑA T. (+34) 93 125 15 35 M. (+34) 605 280 649 Nota: Sus derechos en relación con la anterior orden de domiciliación se explican en un extracto que puede solicitar a su banco.