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Fiche renseignements

Nous vous remercions de votre confiance.
La domiciliation au sein du centre Seconde Vie Réunion est possible si vous n'êtes pas concerné.ée par ce qui est précisé dans cette vidéo.
Si tout est conforme, nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous, assurez-vous d'avoir toutes les pièces pour ne remplir le formulaire qu'une seule fois.
Un contrat sera alors rédigé ainsi qu'un mandat de prélèvement de 27,02€ par mois, nous conviendrons d'un RDV pour la signature des documents, les originaux vous seront demandés.

Informations entreprise

Je ne suis pas encore immatriculé.e:

Je ne suis pas encore immatriculé.e:

Raison sociale (nom de l'entreprise):

Forme juridique:

Siret:

Code APE:

Date de création:

Informations personne physique

Nom d'usage:

Nom de jeune fille:

Prénoms:

Date de naissance:

Lieu de naissance:

Téléphone portable:

Email:

Domicile personnel

Adresse postale:

Code postal:

Ville:

Département:

Date de début de contrat (Le 1er du mois):

Date de prélèvement:

Liste des pièces à fournir

Les originaux devront être présentés lors de la signature du contrat

- Pièce d'identité du gérant de la société (validité 6 mois minimum)

- Justificatif d’adresse de moins de 3 mois du gérant ou de la société (edf, eau, facture téléphone)

- Kbis moins de 3 mois de la société (si déjà immatriculé)

- Rib du gérant ou de la société à domicilier (relevé d’identité bancaire)

... en cas d'hébergement...

- Justificatif d’adresse de moins de 3 mois de la personne qui héberge (edf, eau, facture téléphone)

- Pièce d’identité recto verso de la personne qui héberge (valide pendant encore 6 mois minimum)

- Attestation d’hébergement ci-dessous à compléter et à remettre en original le jour de la signature du contrat.
Modèle à télécharger