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ART fertilité - Fertilité & PMA à l'étranger
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Institut Marquès, Barcelone, Espagne
Fertilab, Barcelone, Espagne
Vida Fertility, Madrid ou Alicante, Espagne
Embryolab, Thessalonique, Grèce
Reprofit, Brno, République tchèque
Ferticentro, Coïmbra, Portugal
Procriar, Porto, Portugal
Délai du traitement souhaité
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A
0 à 3 mois
B
3 à 6 mois
C
6 à 12 mois
D
Dans plus d’un an
E
Je ne sais pas encore
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Je consens au partage de mes informations avec les cliniques sélectionnées pour la coordination de mon traitement.
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Je comprends quelle est la responsabilité de ART Fertilité dans la mise en relation avec les cliniques choisies.
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