Page 1 sur 6

Formulaire de demande de rendez-vous

Ce formulaire permet de récolter les informations essentielles pour comprendre la situation de votre enfant ou adolescent ainsi que pour pouvoir l'inscrire à la consultation du Dr Renard ou éventuellement proposer une réorientation plus adéquate.
Les consultations ont lieu au Centre Mimosa de Stockel les mardis, mercredis et jeudis de 8h à 13h30 ainsi qu'au Centre Mimosa d'Uccle Fort-Jaco les vendredis de 8h à 13h30.
Dr Renard n'accepte les nouveaux patients qu'avec l'accord des deux parents et de préférence une demande d'évaluation du médecin généraliste ou du pédiatre.
Dr Renard est conventionnée et le tarif des consultations est fixé par l'INAMI.
Pour les patients en ordre de mutuelle Belge, le coût des consultations est généralement de 8,68 euros, le reste étant directement remboursé par la mutuelle au Dr Renard.
Des réunions pluridisciplinaires peuvent être réalisées entre les intervenants qui entourent votre enfant (psychologues, neuropsychologues, logopède, kiné...) afin de vous offrir la meilleure prise en charge possible. Si l'enfant ou adolescent est inscrit auprès d'une mutuelle Belge, ces concertations sont complètement gratuites pour les patients.
Si vous êtes dans l'impossibilité d'honorer un rendez-vous, veuillez prévenir au minimum 48 heures à l'avance. En l'absence d'annulation de votre part, la consultation vous sera facturée.
Merci pour votre confiance.
Coordonnées Patient(e)