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Formulaire de demande de rendez-vous

Ce formulaire permet de récolter les informations essentielles pour comprendre la situation de votre enfant ou adolescent ainsi que pour pouvoir l'inscrire à la consultation du Dr Renard ou éventuellement proposer une réorientation plus adéquate. Dr Renard est conventionnée et le tarif des consultations est fixé par l'INAMI.
Les consultations ont lieu au Centre Mimosa de Stockel les mardis, mercredis et jeudis de 8h à 13h30 ainsi qu'au Centre Mimosa d'Uccle Fort-Jaco les vendredis de 8h à 13h30.
Des réunions pluridisciplinaires peuvent être réalisées entre les intervenants qui entourent votre enfant (psychologues, neuropsychologues, logopède, kiné...) afin de vous offrir la meilleure prise en charge possible. Si l'enfant ou adolescent est inscrit auprès d'une mutuelle Belge, ces concertations sont complètement gratuites pour les patients.
Si vous êtes dans l'impossibilité d'honorer un rendez-vous, veuillez prévenir au minimum 48 heures à l'avance. En l'absence d'annulation de votre part, la consultation vous sera facturée.
Merci pour votre confiance.

Coordonnées Patient(e)