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Questionnaire pour le Cercle - Étude de Santé
Assuré principal
👤 Qui est le souscripteur (si société)
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👤 Nom
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👤 Prénom
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🎂 Date de naissance
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📍 Votre adresse postale
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🚻 Sexe ?
*
🚻 Sexe ?
Feminin
Masculin
📞Téléphone
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📩 Email
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💼 Profession
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🚻
Composition familiale
Souhaitez-vous assuré :
*
Souhaitez-vous assuré :
Assuré seul
Assuré + conjoint
Assuré + enfant(s)
Assuré + conjoint + enfant(s)
Si conjoint à assurer
👤 Nom / Prénom du conjoint
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🎂 Date de naissance du conjoint
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💼 Profession du conjoint
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Si enfant(s) à assurer
Pour chaque enfant
👤 Nom / Prénom
🎂 Date de naissance
👤 Nom / Prénom
🎂 Date de naissance
👤 Nom / Prénom
🎂 Date de naissance
Contrat actuel
Avez-vous actuellement une complémentaire santé ?
*
Avez-vous actuellement une complémentaire santé ?
Oui
Non
Si oui, merci de joindre une copie de votre contrat actuel
*
Pièce(s) justificative(s) obligatoire(s) :
- CNI recto / verso des personnes à assurer au contrat santé
Cliquez pour choisir un fichier ou faites-le glisser ici
Limite de taille : 10 Mo
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