Halaman 1 dari 1
FROM PERMOHONAN INFORMASI
Nama Pemohon
*
Nomor Induk Kependudukan (KTP)
*
No Hp/Wa yang bisa dihubungi
*
Email yang masih aktif
*
Permintaan data mewakili
*
Permintaan data mewakili
Indifidu
Organisasi/Instansi
Nama Organisasi/Instansi
*
Cantumkan alamat Kel/Desa/Kec/Kab/Kota Provinsi
*
Media Sosial Instansi/Organisasi (Fb/IG/X yang masih aktif)
*
Jabatan Pada Organisasi/Instansi
*
Alasan Memperoleh Informasi
*
Jenis Indormasi yang ingin diperoleh
*
Jenis Indormasi yang ingin diperoleh
Informasi Umum
Informasi Pendidikan
Informasi Agama dan Keagamaan
Informasi Haji dan Umrah
Informasi Lainnya
Jelaskan lebih spesifik terkait informasi yang dibutuhkan
*
Tanggal Permohonan
*
Upload KTP/Identitas
*
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Batas ukuran: 10 Megabita
Upload File Permohonan
*
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Batas ukuran: 10 Megabita
Tanda Tangan Digital
*
Tanda Tangan Digital
Catatan: Mohon disisi data diri dengan benar !
Kirim
