Page 1 of 1
Form Rekredensialing Klinik Pratama Rawat Inap Tahun 2025
Identitas Pengisi Form Rekredensialing
Asal Instansi
*
Nama
*
Tanggal Pelaksanaan
*
Nama FKTP
*
A. Sumber Daya Manusia
1. Ketenagaan
Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis di bidang layanan primer (yang praktik minimal 7 jam sehari)
*
Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis di bidang layanan primer (yang praktik minimal 7 jam sehari)
1 orang
2 orang
≥ 3 orang
Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari)
*
Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari)
Tidak ada
1 orang
≥ 2 orang
Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik
*
Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik
Tidak ada
1 orang
≥ 2 orang
Perawat
*
Perawat
Tidak ada
1 orang
≥ 2 orang
Bidan
*
Bidan
Tidak ada
1 orang
≥ 2 orang
Apoteker
*
Apoteker
Tidak ada
≥ 1 orang
Tenaga Teknis Kefarmasian
*
Tenaga Teknis Kefarmasian
Tidak ada
≥ 1 orang
Fisioterapis
*
Fisioterapis
Tidak ada
≥ 1 orang
Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik
*
Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Tidak ada
≥ 1 orang Lab Jejaring
≥ 1 orang Lab Satu Atap
Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi)
*
Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi)
Tidak ada
1 orang
≥ 2 orang
Petugas informasi dan penanganan keluhan
*
Petugas informasi dan penanganan keluhan
Tidak ada
≥ 1 orang
Keterangan tambahan mengenai Ketenagaan
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu tenaga kesehatan Klinik Pratama
dalam 5 tahun terakhir
)
Tidak Ada
Ada
*
Sertifikat Kedokteran Keluarga/Primary Care
Sertifikat pelatihan medis endokrin
Sertifikat pelatihan medis hipertensi
Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis
Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya, Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG, Sertifikat MOOC Care Pathway Kementerian Kesehatan dll
Foto Sertifikat Pelatihan (jika ada)
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan tambahan mengenai Pelatihan Kompetensi
3. Penghargaan/Prestasi Klinik (
dalam 2 tahun terakhir
)
Penghargaan/Prestasi Klinik
*
Penghargaan/Prestasi Klinik
Tidak pernah
Pernah
Penghargaan dari BPJS Kesehatan
*
Penghargaan dari BPJS Kesehatan
A
Tidak pernah
B
Pernah
Sertifikasi
*
Sertifikasi
A
Tidak pernah
B
Pernah
Foto Penghargaan/Sertifikasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan mengenai Penghargaan/Sertifikasi
B. Sarana dan Prasarana
1. Bangunan
Bangunan Lokasi Klinik
*
Bangunan Lokasi Klinik
Sewa/pinjam pakai
Hak milik
Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4
*
Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4
Tidak dilalui kendaraan roda 4
Dilalui kendaraan roda 4
Tempat Parkir
*
Tempat Parkir
Tidak ada
Kend. Roda 2
Kend. Roda 2 & Roda 4
Papan nama Klinik
*
Papan nama Klinik
Tidak ada
Ada
Foto Bangunan tampak depan, tempat parkir, papan nama
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan Perkantoran)
*
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan Perkantoran)
Tidak ada
Ada merangkap fungsi
Ada masing2 fungsi
Foto Ruang Administrasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Tunggu
*
Ruang Tunggu
Ada < 15 kursi
Ada ≥ 15 kursi
Foto Ruang Tunggu
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Periksa/Konsultasi umum
*
Ruang Periksa/Konsultasi umum
Ada, 1 ruang periksa
Ada > 1 , tdk buka bersamaan
Ada > 1 Poli, buka bersamaan
Foto Ruang Periksa
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang pelayanan gigi dan mulut
*
Ruang pelayanan gigi dan mulut
Tidak ada
Ada
Foto Ruang pelayanan gigi dan mulut
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat
*
Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat
Tidak ada
Ada
Foto Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Rawat Inap
*
Ruang Rawat Inap
Tidak ada
Ada
Foto Ruang Rawat Inap
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Persalinan
*
Ruang Persalinan
Tidak ada
Ada
Foto Ruang Persalinan
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang/Instalasi Farmasi
*
Ruang/Instalasi Farmasi
Tidak ada (wajib jejaring)
Ada
Foto Ruang/Instalasi Farmasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Laboratorium
*
Ruang Laboratorium
Tidak ada (wajib jejaring)
Ada
Foto Ruang Laboratorium
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Alat pemeriksaan penunjang yang tersedia di laboratorium
Ketersediaan reagen untuk pemeriksaan
Ketersediaan reagen untuk pemeriksaan
A
Lengkap
B
Tidak lengkap
Kamar Mandi/WC
*
Kamar Mandi/WC
Tidak ada
Ada
Foto Kamar Mandi/WC
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang/Pojok Asi
*
Ruang/Pojok Asi
Tidak ada
Ada
Foto Ruang/Pojok Asi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Pantry/Dapur Gizi
*
Pantry/Dapur Gizi
Tidak ada
Ada
Foto Pantry/Dapur Gizi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan tambahan mengenai ruangan
Jumlah Ambulan
*
3. Perlengkapan ruang periksa menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa
Tempat tidur rawat inap
*
Tempat tidur rawat inap
A
5 - 10 TT
B
11 - 15 TT
C
16 - 20 TT
Jumlah tempat tidur sesuai SK
*
Tidak ada
Ada, tidak sesuai jumlah ruang periksa
Ada, sesuai jumlah ruang periks
a
*
Tempat tidur periksa
Meja dan kursi dokter
Kursi pasien
Lemari obat dan peralatan
Wastafel/tempat cuci tangan
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis
Foto ruang periksa dan ruang rawat inap
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
4. Perlengkapan penunjang administrasi
Tidak ada
Ada
*
Kartu Rekam medis
Blanko resep
Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent)
Surat keterangan sakit
Lemari/tempat penyimpanan Arsip
Foto Perlengkapan penunjang administrasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
5. Perlengkapan penunjang umum
Tidak ada
Ada
*
Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan
TV/Monitor
Alat pemadam kebakaran update
Alat pemadam kebakaran belum update
Air minum untuk Pasien
AC
Genset
Kursi roda
Alat validasi biometrik untuk pendaftaran pelayanan (Finger Print / Face Recognation)
Foto Perlengkapan penunjang umum
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
6. Sarana penanganan keluhan pasien
Tidak ada
Ada
*
Contact Person
Media penyampaian saran dan keluhan
Portal QR Code BPJS Kesehatan
Foto Sarana penanganan keluhan pasien
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
C. Sistem Informasi dan Komunikasi
Tidak ada
Ada
*
Komputer/Laptop/Notebook/Tab
Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat)
Alat Komunikasi (Telepon/HP)
Printer
Scanner (bisa menggunakan HP)
Elektronik rekam medis
Implementasi Digital Sign (untuk elektronik kontrak)
D. Peralatan Medis, Obat-obatan, dan Perlengkapan Edukasi
1. Peralatan medis
Tidak ada
Ada, tidak lengkap
Ada, lengkap
*
Untuk pemeriksaan tanda vital : tensimeter, stetoskop, timbangan berat badan, termometer, senter/pen light
Antropometri Kit (antropometer timbangan badan, jangka sorong, pelvimeter, jangka sorong geser dan pita metrik lunak)
Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (trial lens set, kartu jaeger, pinhole)
Bedah Minor Set (Bak instrumen, Gunting bengkok, Gunting Lurus, Slip sonde, Pinset Cirugis,Pinset Anatomis, Scapel handle, Needle Holder, Bisturi, Sarung tangan Steril, Catgut Silk, Jarum Hecting, Duk Bolong)
1 set klem arteri
Tidak ada
Ada
*
Opthalmoscope
Penekan lidah (spatula)
USG ter kalibrasi
USG belum terkalibrasi
Spuit disposibel dan jarum suntik
Spirometri manual
Spirometri digital
Set infus
EKG
Forsep hemostatik
Suction
Doppler
Otoscope dan serumen ekstraktor
Spekulum telinga & hidung
Snellen Chart
Palu refleks
Ultra sound (fisioterapi)
TENS (fisioterapi)
Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi/infra red)
Nebulizer
Foto
Peralatan medis
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
2. Peralatan Medis Tambahan
Tidak ada
Ada
*
Timbangan bayi
Forsep dressing 6"
Forsep spons
Peak flow meter
Sterilisator basah atau kering
Asthma control test
Piala ginjal (neerbekken/bengkok)
Nelaton kateter
Spekulum Vagina
Kateter Uretral
Kanul suction
KB Kit
Loupe (kaca pembesar)
Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi)
Foto
Peralatan medis tambahan
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
3. Peralatan medis gigi
Tidak ada
Ada
*
Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)
Alat Sterilisasi Basah atau Kering
Lampu Praktik
High Speed Bor
Low Speed Bor
Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
Skaler Unit
Light Curing Unit
RO Viewer
Bein
Crayer
Nierbaken
Glass Slab/Glass Plate
Sendok Cetak
Foto
Peralatan Medis Gigi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
4. Peralatan keadaan darurat
Tidak ada
Ada, tidak lengkap
Ada, lengkap
*
Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu bag, oropharyngeal airway, plester, sarung tangan
Foto Peralatan keadaan darurat
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
5. Obat-obatan
Tidak ada
Ada, tidak lengkap
Ada, lengkap
*
Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal, Obat 144 Diagnosa Tuntas di FKTP)
Obat emergency termasuk obat emergency untuk dokter gigi (Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis)
Daftar Obat yang dibutuhkan namun tidak tersedia di FKTP
*
6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
Tidak ada
Ada
*
Glass Ionomer
Resin Composite
Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
Chlor Ethyl
Lidocaine
Kalsium Hidroxide
Eugenol
Cavity Cleanser
Formokresol atau padanannya
Formaldehide atau padanannya
Dental Alginate
Antiseptic
Sarung Tangan Disposable
Spuit
Foto Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
7. Perlengkapan Edukasi
Tidak ada
Ada
*
Poster/Leaflet/Booklet/banner
Media Informasi Digital
Alat Peraga / Model
Soundsystem
Media Sosial
Foto Perlengkapan Edukasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Nama Akun Media Sosial
8. Skrining Kesehatan (Satu Atap/jejaring)
Tidak ada
Ada
*
Pemeriksaan gula darah kapiler/vena
Hb Analyzer
Preparat tempat sampel apus darah tepi
Hb Meter
Rapid Hepatitis B
Rapid Test Hepatitis c
Benedict – Tabung Reaksi spot
Foto Alat Skrining Kesehatan
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
E. Lingkup Pelayanan
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
Hari Pelayanan Operasional
*
Hari Pelayanan Operasional
< hari kerja
Sesuai hari kerja
Hari kerja & hari libur
Ruang pemeriksaan
*
Ruang pemeriksaan
< hari kerja
Sesuai hari kerja
Hari kerja & hari libur
Jam pelayanan ruang pemeriksaan umum
*
Jam pelayanan ruang pemeriksaan umum
7 - 8 jam/hari
9 - < 24 Jam
24 Jam
Keterangan Jam pelayanan ruang pemeriksaan umum
*
Ruang pemeriksaan gigi
*
Ruang pemeriksaan gigi
< hari kerja
Sesuai hari kerja
Hari kerja & hari libur
Jam pelayanan di ruang pemeriksaan gigi
*
Jam pelayanan di ruang pemeriksaan gigi
< 6 jam/hari
6 - 8 jam/hari
> 8 jam
Keterangan Jam pelayanan di ruang pemeriksaan gigi
*
2. Pelayanan Obat
*
2. Pelayanan Obat
Jejaring (ada bukti MOU)
Layanan satu atap
Nama Apotek Jejaring
3. Pelayanan Laboratorium
*
3. Pelayanan Laboratorium
Jejaring (ada bukti MOU)
Layanan satu atap Lab Pratama
Layanan satu atap Lab Pratama dan Prolanis
Nama Laboratorium Jejaring
4. Pelayanan Tb (TCM, BTA, Obat program)
*
4. Pelayanan Tb (TCM, BTA, Obat program)
Tidak Ada
Jejaring
Layanan Satu Atap
Nama Jejaring Pelayanan Tb
Pelayanan Tb yang tersedia
Pelayanan Tb yang tersedia
TCM
BTA
Obat Program
5. Pelayanan Imunisasi
*
5. Pelayanan Imunisasi
Tidak Ada
Jejaring
Layanan Satu Atap
Nama Jejaring Pelayanan Imunisasi
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)
*
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)
Jejaring
Layanan satu atap tanpa USG
Layanan satu atap dengan USG
Nama Jejaring Pelayanan ANC dan PNC
7. Pelayanan Persalinan
*
7. Pelayanan Persalinan
Tidak Ada Jejaring
Ada Jejaring
Satu Atap
Nama Bidan Jejaring
8. Pelayanan Keluarga Berencana
*
8. Pelayanan Keluarga Berencana
Tidak Ada
Ada
Jenis Pelayanan KB yang bisa dilayani
9. Pelayanan Homecare
*
9. Pelayanan Homecare
Tidak Ada
Ada
Bukti Pelayanan Homecare
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan Pelayanan Homecare
10. Pelayanan kontak tidak langsung
*
10. Pelayanan kontak tidak langsung
Tidak Ada
Ada
Bukti Pelayanan kontak tidak langsung
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan Pelayanan kontak tidak langsung
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
*
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
Tidak Ada
Ada
Bukti Promosi Kesehatan
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan Promosi Kesehatan
12. Prothesa Gigi
*
12. Prothesa Gigi
Tidak Ada
Ada
Keterangan (bulan terakhir pengajuan klaim, rata-rata klaim per bulan)
13. Pelayanan Fisioterapi
*
13. Pelayanan Fisioterapi
Tidak Ada
Ada
Jenis Pelayanan Fisioterapi yang tersedia
F. Komitmen Mutu
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target
*
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target
< 75% dari target
75% - 90% dari target
>90%- < 100%
≥100%
2. Tidak Pernah mendapatkan teguran tertulis (SP) selama periode kerja sama PKS terakhir
*
2. Tidak Pernah mendapatkan teguran tertulis (SP) selama periode kerja sama PKS terakhir
Mendapat Teguran Tertulis (SP)
Tidak Pernah Mendapat Teguran Tertulis (SP)
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA
*
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA
Melebihi SLA
Sesuai SLA
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4,3 (bintang)
*
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4,3 (bintang)
Rating faskes < 4,3 bintang
Rating faskes 4,3 - < 4,5 bintang
Rating faskes ≥ 4,5 bintang
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan
*
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan
< 75% dari target
75% - 90% dari target
>90%- < 100%
≥100%
Catatan yang harus dilengkapi kembali oleh FKTP
*
Tanda Tangan
*
Signature
Submit