Pagina 1 van 2

Aanmelding voor diagnostisch onderzoek

Voor diagnostische trajecten van cliënten tot 16 jaar dient een doorverwijsbrief van de huisarts ingediend te worden. Dit om o.a. een verhoogde terugbetaling door de mutualiteit te verkrijgen (afhankelijk van mutualiteit) via de kinderpsychiater waar we mee samenwerken ter bevestiging van het diagnostisch verslag.

Cliënt voornaam

Cliënt achternaam

Cliënt geboortedatum

Contactpersoon naam

Adres: Straat + nr.

Adres: Postcode + plaats

Relatie contactpersoon

Relatie contactpersoon

Telefoonnummer

E-mailadres

Leeftijdscategorie

Leeftijdscategorie

Reden aanmelding

Reden aanmelding

Bericht