Form cover
Page 1 of 1

Gezondheids- & Supletiecheck

Persoonsgegevens

Naam

Telefoonnummer

E-mailadres

Geslacht

Geslacht
A
B

Leeftijd

Slaap & Herstel

1. Hoe goed val je in slaap?

1. Hoe goed val je in slaap?
A
B
C
D
E

2. Word je ’s nachts wakker? Zo ja, rond welk tijdstip?

2. Word je ’s nachts wakker? Zo ja, rond welk tijdstip?
A
B

3. Voel je je uitgerust als je wakker wordt?

3. Voel je je uitgerust als je wakker wordt?
A
B
Energie, Vitaliteit & Concentratie

4. Heb je vaak last van vermoeidheid overdag?

4. Heb je vaak last van vermoeidheid overdag?
A
B
C
D
E

5. Heb je behoefte aan koffie, suiker of snelle snacks om de dag door te komen?

5. Heb je behoefte aan koffie, suiker of snelle snacks om de dag door te komen?
A
B

6. Hoe zijn je energielevels en concentratie gedurende de dag?

6. Hoe zijn je energielevels en concentratie gedurende de dag?
A
B
C
D
E

7. Heb je last van brein-mist of vergeetachtigheid?

7. Heb je last van brein-mist of vergeetachtigheid?
A
B

8. Heb je regelmatig hoofdpijn?

8. Heb je regelmatig hoofdpijn?
A
B
Immuunsysteem & Ontstekingen

9. Ben je vaak ziek of verkouden?

9. Ben je vaak ziek of verkouden?
A
B

10. Heb je huidklachten, eczeem, acne of ontstekingsgevoelige huid?

10. Heb je huidklachten, eczeem, acne of ontstekingsgevoelige huid?
A
B

11. Heb je auto-immuunklachten (zoals Hashimoto, psoriasis, reuma, colitis, lupus)?

11. Heb je auto-immuunklachten (zoals Hashimoto, psoriasis, reuma, colitis, lupus)?
A
B

12. Heb je chronische ontstekingen (zoals puisten, mee-eters, rode haarvaatjes, brandende of stekende pijn in het lichaam)?

12. Heb je chronische ontstekingen (zoals puisten, mee-eters, rode haarvaatjes, brandende of stekende pijn in het lichaam)?
A
B

13. Heb je last van chronische slijm in de keel, hoesten, verstopte neus of geur- en smaakverlies?

13. Heb je last van chronische slijm in de keel, hoesten, verstopte neus of geur- en smaakverlies?
A
B

14. Hoe goed vind je je ademhaling?

14. Hoe goed vind je je ademhaling?
A
B
C
D
E

15. Ben je regelmatig misselijk?

15. Ben je regelmatig misselijk?
A
B

16. Hoe snel herstel je van ziekte of inspanning?

16. Hoe snel herstel je van ziekte of inspanning?
A
B
C
D
E
Spijsvertering & Opname

17. Heb je last van chronische obstipatie of juist diarree?

17. Heb je last van chronische obstipatie of juist diarree?
A
B

18. Heb je last van maagzuur, oprispingen of boeren?

18. Heb je last van maagzuur, oprispingen of boeren?
A
B

19. Voel je je direct vermoeid na het eten van een maaltijd?

19. Voel je je direct vermoeid na het eten van een maaltijd?
A
B
Stress, Bioritme & Bijnierfunctie

20. Hoe stressvol is jouw leven op dit moment?

20. Hoe stressvol is jouw leven op dit moment?
A
B
C
D
E

21. Heb je last van een verstoord biologisch ritme? (moeite om uit bed te komen, in de nacht juist energie, moeite om op tijd te slapen)

21. Heb je last van een verstoord biologisch ritme? (moeite om uit bed te komen, in de nacht juist energie, moeite om op tijd te slapen)
A
B

22. Heb je last van een opgejaagd gevoel of innerlijke onrust?

22. Heb je last van een opgejaagd gevoel of innerlijke onrust?
A
B
Beweging, Spieren & Herstel

23. Doe je aan sporten?

23. Doe je aan sporten?
A
B

24. Heb je last van chronische spier- of gewrichtsklachten?

24. Heb je last van chronische spier- of gewrichtsklachten?
A
B

25. Heb je last van trage spierherstel of spierzwakte?

25. Heb je last van trage spierherstel of spierzwakte?
A
B
Neurologisch & Vitamine B-status

26. Heb je regelmatig tintelende, doffe, gevoelloze handen of voeten, of uitstralende pijn?

26. Heb je regelmatig tintelende, doffe, gevoelloze handen of voeten, of uitstralende pijn?
A
B

27. Heb je last van duizeligheid of evenwichtsproblemen?

27. Heb je last van duizeligheid of evenwichtsproblemen?
A
B

28. Heb je concentratieproblemen, geheugenklachten of prikkelbaarheid?

28. Heb je concentratieproblemen, geheugenklachten of prikkelbaarheid?
A
B
Hormonale Gezondheid – Algemeen

29. Heb je stemmingswisselingen of snel emotionele schommelingen?

29. Heb je stemmingswisselingen of snel emotionele schommelingen?
A
B
C
D
E

30. Heb je weinig libido of seksuele interesse?

30. Heb je weinig libido of seksuele interesse?
A
B
Hormonale Gezondheid – Mannen

31. Heb je de laatste weken minder dan twee keer een ochtenderectie gehad of helemaal geen?

31. Heb je de laatste weken minder dan twee keer een ochtenderectie gehad of helemaal geen?
A
B

32. Voel je je minder krachtig, futloos of minder mannelijk?

32. Voel je je minder krachtig, futloos of minder mannelijk?
A
B
C
D
E
Hormonale Gezondheid – Vrouwen

33. Heb je last van een onregelmatige, pijnlijke of afwezige menstruatie?

33. Heb je last van een onregelmatige, pijnlijke of afwezige menstruatie?
A
B
C
D
E

34. Heb je veel last van stemmingswisselingen, cravings of vermoeidheid rondom je cyclus?

34. Heb je veel last van stemmingswisselingen, cravings of vermoeidheid rondom je cyclus?
A
B
C
D
E

35. Zou je een foto van jouw tong willen uploaden?

36. Is er informatie dat je wilt delen?