Form cover
Halaman 1 dari 2

LAPOR DIRI MAHASISWA PPG GURU TERTENTU TAHAP 2 UNIVERSITAS CENDERAWASIH TAHUN 2025

Email

Email pribadi yang masih aktif. Kami mohon email diketikkan dengan sebenar-benarnya.

Nama Lengkap

Ketik nama lengkap tanpa gelar.
Ketik nama lengkap sesuai sesuai ijazah S1

Gelar Depan

Ketik gelar depan jika ada

Gelar Belakang

No.HP

Ketik nomor HP yang terhubung dengan WA

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

No. UKG

Bidang PPG

NIK

NPWP

Nama Ibu Kandung

Ketik nama Ibu Kandung sesuai Kartu Keluarga

Alamat Tempat Tinggal

Alamat tempat tinggal sesuai KTP atau alamat tempat tugas (jika saat ini di tempat tugas)

Nama Jalan

RT

RW

Desa/ Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Propinsi

Alamat Sekolah/ Satuan Pendidikan Tempat Tugas

Nama Sekolah

Kecamatan Sekolah

Kota/ Kabupaten Sekolah

Propinsi Sekolah

Perguruan Tinggi S1 (PT S1)

Nama PT S1

Propinsi PT S1

Unggah Berkas

Unggah berkas yang dibutuhkan lapor diri, berkas yang diunggah dapat berupa file gambar/ foto atau pdf. Berkas yang diunggah harus jelas dan mudah dibaca.

Scan Pakta Integritas

Pakta Integritas ditandatangani di atas materai Rp. 10.000.

Scan Ijazah S1

Unggah file hasil scan ijazah S1 dalam format pdf.
Jika ada Surat Keterangan Perbaikan Data Ijazah S1, maka jadikan 1 file dengan file ijazah S1 dalam format pdf.

Scan Transkrip Nilai S1

Scan Ijazah SMA/SLTA/SMK

Scan Kartu Keluarga

Scan KTP

Scan NPWP

Unggah scan/foto NPWP jika ada.