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🟢 Formulaire COPT – Préconsultation (Anamnèse)

📌Préparez votre consultation,

Bienvenue chez COPT, Pour mieux personnaliser votre consultation et gagner du temps sur place, nous vous invitons Ă  remplir ce formulaire confidentiel.

🕒 Durée : moins de 3 minutes 🔒 Données sécurisées & strictement confidentielles

À la fin, vous serez redirigé vers le paiement sécurisé pour confirmer définitivement votre créneau.

👤 Partie 1 : Informations personnelles
Nom Prénom - Age - Métier

Adresse e-mail et numéro de téléphone :

🎯 Partie 2 : Motif de consultation
Ou Avez-vous mal ?
Depuis quand ce problème est il présent ?
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A
B
C
D
E
Est ce qu'il y a eu un élément déclencheur ?
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A
B
C
Ce problème vous empêche-t-il :
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👨‍⚕️ Avez-vous déjà consulté pour ce problème ?

Non / Oui - Médecin - Dentiste - Kiné - Ostéopathe- Autres (préciser)

❤️ Partie 3 : Votre état de santé général
Souffrez-vous actuellement ou dans le passé de l’un des éléments suivants ?
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💊 Suivez-vous un traitement médical ?
Non / Oui (merci de préciser)
🏥 Avez-vous eu des opérations médicales ?
Non / Oui (merci de préciser)
🔒 Partie 4 : Consentement et confidentialité
Consentement au traitement de vos données personnelles (RGPD)
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Conditions de paiement et annulation
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