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🟢 Formulaire Jawinz – Préconsultation (Anamnèse)

📌Préparez votre consultation,

Bienvenue chez JAWINZ, Pour mieux personnaliser votre consultation et gagner du temps sur place, nous vous invitons Ă  remplir ce formulaire confidentiel.

🕒 Durée : moins de 3 minutes 🔒 Données sécurisées & strictement confidentielles

À la fin, vous serez redirigé vers le paiement sécurisé pour confirmer définitivement votre créneau.

👤 Partie 1 : Informations personnelles
Nom Prénom - Age - Métier

Adresse e-mail et numéro de téléphone :

🎯 Partie 2 : Motif de consultation
Ou Avez-vous mal ?
Depuis quand ce problème est il présent ?
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A
B
C
D
E
Est ce qu'il y a eu un élément déclencheur ?
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A
B
C
Ce problème vous empêche-t-il :
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👨‍⚕️ Avez-vous déjà consulté pour ce problème ?

Non / Oui - Médecin - Dentiste - Kiné - Ostéopathe- Autres (préciser)

❤️ Partie 3 : Votre état de santé général
Souffrez-vous actuellement ou dans le passé de l’un des éléments suivants ?
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💊 Suivez-vous un traitement médical ?
Non / Oui (merci de préciser)
🏥 Avez-vous eu des opérations médicales ?
Non / Oui (merci de préciser)
Après avoir rempli le formulaire concernant votre motif de consultation, un expert Jawinz échangera directement avec vous via la messagerie WhatsApp pour affiner votre besoin et vous guider vers la meilleure prise en charge.
🔒 Consentement et confidentialité
Consentement au traitement de vos données personnelles (RGPD)
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