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Synergies - Élus & Citoyens Bulletin d'adhésion 2025

Prénom

Nom

Numéro de téléphone

Adresse postale

Code postal

Commune

Email

Cotisation annuelle

Conseiller métropolitain membre de la CP (600€)

Conseiller métropolitain non-membre de la CP (400€)

Maire (200€)

Adjoint au Maire (100€)

Conseiller municipal (60€)

Membre actif (50€)

Membre sympathisant (25€)

Membre bienfaiteur (>100€)

Les cotisations ne se cumulent pas : dans le cas où vous occupez 2 fonctions électives, celle pour laquelle le montant est le plus élevé est retenue pour la définition de votre cotisation. Le paiement en plusieurs fois est possible sur sollicitation.

Dons Il est également possible de participer à la vie du groupe en envoyant un don, complémentaire à votre cotisation. Indiquez nous combien vous souhaitez donner :

Conditions de paiement

A privilégier - Paiement par chèque (ordre "Synergies") et envoyer à : Synergies - Elus et Citoyens 12 bis rue Pasteur 69450 SAINT-CYR-AU-MONT-D’OR

Autre possibilité Virement sur le compte suivant : IBAN : FR76 10278 07351 00020597201 08 | BIC : CMCI FR 2A

Consentement

Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l’association Synergies – élus et citoyens (n° RNA : W691100514). À ce titre, je confirme reconnaître l’objet de l’association et en avoir accepté les statuts. J’ai pris bonne note des droits et des devoirs des membres de l’association et accepte de verser mes cotisations dues pour l’année en cours. Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance des mentions légales portées sur ce document, être une personne physique et que le règlement de mes cotisations et dons ne provient pas d’une personne morale. En remplissant et en signant ce formulaire, je consens à la collecte, au traitement et à l'utilisation de vos données par Synergies Métropole pour la gestion de votre adhésion et à des fins de communication interne sur les activités de l'association. Synergies Métropole en est le seul destinataire et ces données ne sont pas divulguées à des tiers. Les données collectées sont conservées en base active la durée nécessaire à la finalité du traitement. En conformité avec les dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et du règlement général sur la protection des données personnelles (RGPD), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation du traitement et d'effacement pour les données qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en contactant Synergies Métropole par e-mail ([email protected]) ou par courrier (12 bis rue Pasteur 69450 SAINT-CYR-AU-MONT-D’OR).