Fiche de renseignements - Wallaby Boxing
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Numéro de licence (facultatif)
Date de naissance jj/mm/aaaa
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Certificat médical valable 3 ans mais en complétant chaque année le document :
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Certificat médical valable 3 ans mais en complétant chaque année le document :
Signature (des parents pour les mineurs) *