Page 1 sur 2
Trail Raid 43 - 2nd édition
Bonjour,
vous voici sur le
formulaire d'inscription
à la randonnée Trail Raid 43, 2nd édition.
A quoi sert ce formulaire ?
1) Collecter les informations nécessaires à votre inscription.
2) En savoir plus sur vous et votre machine.
3) Sécurité en cas d'incident.
4) Réservation hébergement.
Je vous remercie par avance d'avoir pris le temps de répondre, à bientôt.
Arnaud.
* Ces informations seront dévoilées seulement si cela est nécessaire.
* Si vous rencontrez une difficulté, vous pouvez me joindre au 0629789442.
👤 Prénom Nom
*
✉︎ Email
*
☏ Téléphone
*
Adresse
*
🎉 Date de naissance
*
🏍️ Quelle est votre moto ?
*
📋 Vous déclarez être en possession de votre permis de conduire et d'une assurance valide?
*
📋 Vous déclarez être en possession de votre permis de conduire et d'une assurance valide?
OUI
NON
📆 Date d'arrivée
*
Pour la réservation des nuits d'hôtel. Date de roulage vendredi 05 et samedi 06 juin 2026.
📆 Date de départ
*
Pour la réservation des nuits d'hôtel.
🛏️ Quelle type de chambre souhaitez vous?
*
Prix chambre duo : 60€ en demi-pension
Tarif chambre single : 80€ en demi pension
*Prestation à régler le jour de la randonnée directement à l'hébergeur. Paiement en CB possible.
⛑️ En cas d'accident, merci de nous indiquer la personne à prévenir (nom, adresse, tel)
*
⛑️ Avez vous des problèmes médicaux à signaler si vous êtes pris en charge par un médecin. (Allergie à un médicament, opération chirurgicale récente, pathologie, etc)
*
Je m'engage à envoyer un chèque d'acompte d'une valeur de 70€ pour valider mon inscription.
*
Je m'engage à envoyer un chèque d'acompte d'une valeur de 70€ pour valider mon inscription.
Oui
Inscription non prise en compte avant réception de l'acompte. Adresse : Piozin Arnaud, 18 route du vallier, 43230 St Georges D'aurac.
Assurance individuelle accident.
*
Pour information, vous pouvez prendre une assurance individuelle accident auprès du prestataire "
Assure ton sport
".
"Nous sommes conscients des risques encourus dans vos sports et des conséquences potentielles comme les blessures et les dommages corporels dans le cadre sportif. Nos garanties offrent une protection multirisque optimale, incluant le transport sanitaire, même depuis votre lieu d’habitation, et le rapatriement aux frais réels, mais aussi une prise en charge des frais médicaux, de rééducation, recherche et secours ainsi qu’une . protection juridique et un capital invalidité/décès. Grâce à . . . l’équipe Assure Ton Sport"
Assurance individuelle accident.
J'ai bien pris connaissance de cette option.
Avez vous une demande particulière
Envoyer
