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Anmeldebogen Transformative Atemsession im Miraflores

Hallo! 
Schön, dass du Lust hast mit mir zu atmen. Bitte fülle zur Anmeldung diesen Fragebogen aus. Lies besonders die Kontraindikationen gut durch und melde dich, falls du hier Unsicherheiten hast. 
Liebe Grüße
Christine

Vor- und Nachname

Email-Adresse

Welches Pronomen verwendest du?

Welches Pronomen verwendest du?
A
B
C
D

Handynummer

Wie alt bist du?

Notfallkontakt (Name und Telefonnummer)


Hast du schonmal eine Transformative Atemsession gemacht?

Hast du schonmal eine Transformative Atemsession gemacht?
A
B
C
D
E

Bist du derzeit in Therapie und/oder in anderen Selbsthilfegruppen?

Bist du derzeit in Therapie und/oder in anderen Selbsthilfegruppen?
A
B
C

Bitte gib an, ob folgende Symptome/Beschwerden auf dich zutreffen oder in der Vergangenheit zugetroffen haben:

Bitte gib an, ob folgende Symptome/Beschwerden auf dich zutreffen oder in der Vergangenheit zugetroffen haben:

Nimmst du regelmäßig Medikamente ein? Falls ja, welche?

Bitte bewerte wie du dich in letzter Zeit emotional gefühlt hast?

Bitte bewerte wie du dich in letzter Zeit emotional gefühlt hast?
garnicht gutsehr gut

Bitte bewerte wie du dich in letzter Zeit körperlich gefühlt hast?

Bitte bewerte wie du dich in letzter Zeit körperlich gefühlt hast?
garnicht gutsehr gut

Bist du schwanger oder versuchst du schwanger zu werden?

Bist du schwanger oder versuchst du schwanger zu werden?
A
B
C

Hast du noch Fragen zu deiner Teilnahme oder zu Transformativen Atemsessions allgemein?


Haftungsausschluss

Mir ist bekannt, dass Christine Domgörgen weder eine zugelassene Ärzt:in, noch eine Therapeut:in ist. Keine Ratschläge und Aktivitäten, die während der Session/Workshops/Coachings präsentiert, demonstriert oder empfohlen werden, sind als Ersatz für eine ärztliche Beratung gedacht und sollten keine Empfehlung von einem Arzt/Ärztin ersetzen oder beeinträchtigen. Wenn ich zu irgendeinem Zeitpunkt während der Session/Workshops/Coachings (online oder offline) das Bedürfnis nach medizinischer oder sonstiger Hilfe verspüre, stimme ich zu, Christine Domgörgen sofort zu benachrichtigen und übernehme die volle Verantwortung dafür, eine angemessene medizinische Versorgung zu erhalten (und ggf. dafür die Session/das Coaching zu verlassen). Wenn ich es unterlasse, die erforderliche medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen oder medizinischen Rat, einschließlich der Empfehlung von Christine Domgörgen zu ignorieren, verstehe ich und stimme zu, dies auf mein alleiniges Risiko zu tun. Mir ist bewusst, dass ich Christine Domgörgen gegebenenfalls über meinen Schwangerschaftsstatus informieren muss, bevor ich mit dem Programm/Workshop und den Übungen beginne. Wenn ich nach Beginn eines Programms/Workshops/Coachings schwanger werde oder glaube, schwanger zu sein, stimme ich zu, alle Übungen sofort abzubrechen und Christine Domgörgen zu informieren, um mich bei der nächsten Vorgehensweise anzuleiten. Hiermit bestätige ich, dass ich dies sorgfältig gelesen habe, den Haftungsausschluss vollumfänglich verstanden habe, und dass dies eine Haftungsfreistellung ist. Ich stimme hiermit ausdrücklich zu, Christine Domgörgen und/oder alle mit Christine Domgörgen verbundenen Personen (einschließlich der Mitarbeiter:innen und/oder Geschäftsführung) von allen Ansprüchen oder Klagegründen freizustellen und zu entbinden und stimme zu, auf jegliche Rechte zu verzichten, die mir sonst möglich sind diese Personen wegen Personen- und/oder Sachschäden zu verklagen.
Haftungsausschluss
Ich übernehme die volle Verantwortung für meine eigene Gesundheit und alle auftretenden Krankheiten oder Verletzungen. Ich kann und werde weder Christine Domgörgen, noch andere Personen im Falle eines Unfalls oder einer Krankheit während des Workshops/Trainings/Coachings zur Verantwortung ziehen.
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