Page 1 of 2

Formurlir Pendataran Siswa SMA IT Adzkia Tahun Ajaran 2025/2026

Identitas Calon Siswa

Program Yang Dipilih

Calon Siswa

Mengikuti Program Beasiswa

Alumni SMPIT Adzkia

Nama Lengkap Siswa

Nama Panggilan Siswa

Jenis Kelamin

Tempat, Tanggal Lahir

NISN

No. Kartu Keluarga

NIK Siswa

Email Siswa

Kewarganegaraan Siswa

Alamat Tempat Tinggal Siswa

RT/RW

Nama Jalan dan Nomor

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

Jarak Rumah ke Sekolah

Transportasi Siswa Ke Sekolah

No. WhatsApp Calon Siswa (Diawali 62)

Anak Ke-

Tinggal Dengan

Jumlah Saudara Tiri

Jumlah Saudara Angkat

Bahasa Sehari-hari

Berat Badan

Tinggi Badan

Prestasi Calon Siswa

Golongan Darah

Ukuran Seragam

Riwayat Kesehatan


Identitas Ayah

Nama Lengkap Ayah

Tempat, Tanggal Lahir Ayah

Kewarganegaraan Ayah

Pendidikan Terakhir Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah/Bulan

Alamat Tempat Tinggal Ayah

NIK Ayah

No. WhatsApp Ayah (Diawali 62)


Identitas Ibu

Nama Lengkap Ibu

Tempat, Tanggal Lahir Ibu

Kewarganegaraan Ibu

Pendidikan Terakhir Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu/Bulan

Alamat Tempat Tinggal Ibu

NIK Ibu

No. WhatsApp Ibu (Diawali 62)


Keterangan Asal Sekolah

Nama Asal Sekolah

Alamat Asal Sekolah

Nama Kepala Sekolah


Data Saudara Kandung di Adzkia

Nama Saudara Kandung di Adzkia


Pembayaran

Sudah Melakukan Pembayaran

Membayar biaya administrasi pendaftaran sebesar Rp500.000,- melalui rekening Bank Muamalat 1610017690 a.n. Yayasan Adzkia.

Bukti Pembayaran

Akta Kelahiran

Scan Rapor Terakhir (Jika ada)

Scan Kartu Keluarga

Scan Kartu Identitas (Jika ada)

Scan Sertifikat Prestasi (Jika ada)