Page 1 of 2
Formurlir Pendataran Siswa SMA IT Adzkia Tahun Ajaran 2025/2026
Identitas Calon Siswa
Program Yang Dipilih
*
Calon Siswa
*
Mengikuti Program Beasiswa
*
Alumni SMPIT Adzkia
*
Nama Lengkap Siswa
*
Nama Panggilan Siswa
*
Jenis Kelamin
*
Tempat, Tanggal Lahir
*
NISN
*
No. Kartu Keluarga
*
NIK Siswa
*
Email Siswa
*
Kewarganegaraan Siswa
*
Alamat Tempat Tinggal Siswa
*
RT/RW
*
Nama Jalan dan Nomor
Kelurahan/Desa
*
Kecamatan
*
Kota/Kabupaten
*
Provinsi
*
Kode Pos
*
Jarak Rumah ke Sekolah
*
Transportasi Siswa Ke Sekolah
*
No. WhatsApp Calon Siswa (Diawali 62)
*
Anak Ke-
*
Tinggal Dengan
*
Jumlah Saudara Tiri
Jumlah Saudara Angkat
Bahasa Sehari-hari
*
Berat Badan
*
Tinggi Badan
*
Prestasi Calon Siswa
Golongan Darah
Ukuran Seragam
*
Riwayat Kesehatan
Identitas Ayah
Nama Lengkap Ayah
*
Tempat, Tanggal Lahir Ayah
*
Kewarganegaraan Ayah
*
Pendidikan Terakhir Ayah
*
Pekerjaan Ayah
*
Penghasilan Ayah/Bulan
*
Alamat Tempat Tinggal Ayah
*
NIK Ayah
*
No. WhatsApp Ayah (Diawali 62)
*
Identitas Ibu
Nama Lengkap Ibu
*
Tempat, Tanggal Lahir Ibu
*
Kewarganegaraan Ibu
*
Pendidikan Terakhir Ibu
*
Pekerjaan Ibu
*
Penghasilan Ibu/Bulan
*
Alamat Tempat Tinggal Ibu
NIK Ibu
*
No. WhatsApp Ibu (Diawali 62)
*
Keterangan Asal Sekolah
Nama Asal Sekolah
*
Alamat Asal Sekolah
*
Nama Kepala Sekolah
Data Saudara Kandung di Adzkia
Nama Saudara Kandung di Adzkia
Pembayaran
Sudah Melakukan Pembayaran
*
Membayar biaya administrasi pendaftaran sebesar
Rp500.000
,- melalui rekening Bank Muamalat
1610017690
a.n.
Yayasan Adzkia.
Bukti Pembayaran
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Akta Kelahiran
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Scan Rapor Terakhir (Jika ada)
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Scan Kartu Keluarga
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Scan Kartu Identitas (Jika ada)
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Scan Sertifikat Prestasi (Jika ada)
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Submit