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Formulaire de renseignements

Analyse Environnement

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1. Renseignements sur l'entreprise

Nom de l'entreprise

*

Groupe

Adresse

*

Code postal

*

Ville

*

2. Donneur d’ordres – Contact principal

Nom:

*

Prénom:

*

Fonction:

*

Contact @mail

*

Téléphone

*

3. Lieu d'intervention (si différent)

Adresse:

Code postal:

Ville

4. Planification de l'intervention souhaité / date limite

du

*

au :

*

5. Objectif de l’intervention

Quels sont les raisons de votre demande ?

*

Quels sont les raisons de votre demande ?

A

Contrôle règlementaire

B

Contrôle règlementaire & nettoyage

C

Inspection simple / levée de doute

D

Audit / demande de renseignements

E

Etre appelé par un expert

6. Renseignements sur l'actif :

Quel type d'actif ?

*

Quel type d'actif ?

A

Cuve

B

Réservoir

C

Bassin

D

Château d'eau

E

Autre à préciser:

Autre:

Spécificités de l'actif:

*

Spécificités de l'actif:

Enterré

Aérien

Sur structure

7. Informations sur l'actif

Nombres d'actifs

*

Hauteur (m)

Diamètre (m)

*

Volume (m3)

*

Longueur - Pour bassin ou réservoir (m)

Largeur - Pour bassin ou réservoir (m)

Dimension de la trappe de visite (si nettoyage par robot d'aspiration)

Longueur (cm)

Largeur (cm)

Hauteur de la virole (cm)

8. Caractéristique interne de l'actif:

Fluide stocké

PH exact du fluide

Température du liquide stocké

Revêtement interne

Epaisseur estimé des sédiments (cm)

Date de la dernière inspection ou nettoyage

Liste des fluides stockés successivement

9. Accessibilité:

Equipement disponible sur site:

*

Equipement disponible sur site:

Échelle crinoline présente

Bas d’échelle disponible sur site

Moyens élévateurs disponibles

Autre, préciser:

Autres précisions:

*

10. Logistique:

Éléments logistiques disponibles (cochez les cases)

*

Éléments logistiques disponibles (cochez les cases)

Armoire électrique / prise disponible monophasé sur site

Moyen de levage disponible sur site

Personnel qualifié pour le moyen de levage

Pont d'évacuation des sédiments prévu (eau chargé de refoulement)

Tuyau de rinçage disponible

Plan de prévention à prévoir ?

*

11. Signature:

Nom - Prénom du signataire

*

Date

*

Lieu

*

Avez-vous des plans à nous joindre ?

Limite de taille : 10 Mo

Avez-vous des anciens rapports à nous joindre ?

Limite de taille : 10 Mo

Pouvez-vous nous transmettre une photos de l'ouvrage ?

Limite de taille : 10 Mo

Signature

*

Si vous le souhaitez nous communiquer ces informations par mail sans passer par ce formulaire: [email protected]