Page 1 of 1

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

Nama

E-mail

Alamat

Pekerjaan

Nomor KTP/Akta Pendirian Badan Hukum

Foto KTP/Akta Pendirian Badan Hukum

Telepon / HP

Peruntukan Informasi

Rincian Informasi yang dibutuhkan

Cara Memperoleh Informasi