หน้าที่ 1 จาก 1
แบบฟอร์มลงทะเบียนก่อนการตรวจสุขภาพ
ชื่อบริษัท / ที่ทำงานของท่าน
*
ชื่อ
*
นามสกุล
*
อายุ
*
เพศ
*
A
ชาย
B
หญิง
C
ไม่ระบุ
D
Other
สูบบุหรี่ / บุหรี่ไฟฟ้าหรือไม่
*
A
ไม่สูบ
B
สูบ
มีโรคประจำตัวใดๆหรือไม่
*
A
เบาหวาน
B
ความดันโลหิตสูง
C
ไขมันในเลือดสูง
D
โรคอ้วน
E
Other
ดื่มสุรา หรือเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่
*
A
ไม่ดืม
B
ดื่มตามเทศกาล
C
ดื่มเดือนละ 1-2 ครั้ง
D
ดื่มทุกสัปดาห์
E
ดื่มทุกวัน
น้ำหนัก (กิโลกรัม)
*
รอบเอว (นิ้ว)
*
ส่วนสูง (เซนติเมตร)
*
ส่ง
