Etes-vous actuellement accompagné·e par des professionnels dans votre parcours de soin ?

Avez-vous vécu pendant l'enfance 

Si oui, quel type d'aide ou accompagnement ? 

Quel type de professionnel de santé mentale consultez-vous?

Symptômes cognitifs

Symptômes comportementaux

Symptômes émotionnels

Symptômes sensoriels

1. Des souvenirs répétés, pénibles et involontaires de cette expérience ?

2. Des rêves répétés et pénibles de cette expérience ?

3. Se sentir ou agir soudainement comme si vous viviez à nouveau cette expérience ?

4. Se sentir mal quand quelque chose vous rappelle l’événement ?

5. Avoir de fortes réactions physiques lorsque quelque chose vous rappelle l’événement (accélération cardiaque, difficulté respiratoire, sudation) ? 

6. Essayer d’éviter les souvenirs, pensées, et sentiments liés à l’événement ? 

7. Essayer d’éviter les personnes et les choses qui vous rappellent l’expérience stressante (lieux, personnes, activités, objets) ? 

8. Des difficultés à vous rappeler des parties importantes de l’événement ? 

9. Des croyances négatives sur vous-même, les autres, le monde ? 

10. Vous blâmer ou blâmer quelqu’un d’autre pour l’événement ou ce qui s’est produit ensuite ? 

11. Avoir des sentiments négatifs intenses tels que peur, horreur, colère, culpabilité, ou honte ? 

12. Perdre de l’intérêt pour des activités que vous aimiez auparavant ? 

13. Vous sentir distant ou coupé des autres ? 

14. Avoir du mal à éprouver des sentiments positifs ? 

15. Comportement irritable, explosions de colère, ou agir agressivement ? 

16. Prendre des risques inconsidérés ou encore avoir des conduites qui pourraient vous mettre en danger ? 

17. Être en état de « super-alerte », hyper vigilant ou sur vos gardes ? 

18. Sursauter facilement ? 

19.  Avoir du mal à vous concentrer ?

20. Avoir du mal à trouver le sommeil ou à rester endormi ?

1. Amnésie dissociative

2. Étrangeté des pensées

3. Épisodes de dépersonnalisation

4. Confusion temporelle

5. Déréalisation

6. Automatisme des geste

7. Fragmentation des émotions

8. Mémoire d’événements importants

1. Je me sens tendue ou énervée :

Symptômes physiques

2. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :

3. Je me fais du souci :

4. Je peux rester tranquillement assise à ne rien faire et me sentir décontractée

5. J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué : 

6. J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :

7. J'éprouve des sensations soudaines de panique :


8. Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois : 

9. Je ris facilement et vois le bon côté des choses :

10. Je suis de bonne humeur :

11.  J’ai l'impression de fonctionner au ralenti :

12. Je me m'intéresse plus à mon apparence :

13. Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses :

14. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou télévision :

1. Je comprends bien mes sentiments

2. Je fais attention à ce que je ressens

3. Les expériences émotionnelles me submergent et sont incontrôlables

4. Je n'ai aucune idée concernant comment je me sens

5. J'ai des difficultés à donner un sens à mes sentiments

6. Je suis déconcertée par ce que je ressens

7. Quand je suis contrariée, le fait de ressentir une telle émotion me met en colère contre moi-même

8. Quand je suis contrariée, je suis embarrassée de ressentir une telle émotion

9. Quand je suis contrariée, je crois que je vais rester comme ça très longtemps

10. Quand je suis contrariée, je crois que je vais bientôt me sentir très déprimée

11. Quand je suis contrariée, j'ai des difficultés à me concentrer sur d'autres choses

12. Quand je suis contrariée, je me sens incontrôlable

13. Quand je suis contrariée, je sens que je peux garder le contrôle de mes comportements

14.  Quand je suis contrariée, je me sens coupable de ressentir une telle émotion

15. Quand je suis contrariée, je crois qu'il n'y a rien que je puisse faire pour me sentir mieux

16. Quand je suis contrarié(e), cela prend du temps avant que je ne me sente mieux

EVALUER ET COMPRENDRE VOS SYMPTOMES

Des violences physiques et/ou psychologiques

Je ne sais pas / je ne souhaite pas répondre

Difficulté à se concentrer ou à mémoriser

Confusion mentale, sentiment de “brouillard”

Rumination anxieuse, pensées négatives automatiques

Autocritique constante ou croyances dévalorisantes

Besoin de contrôle, perfectionnisme extrême

Automutilations, comportements destructeurs

Troubles alimentaires, addictions, impulsivité

Difficulté à s’insérer professionnellement ou à réaliser ses projets

Anxiété généralisée, crises d’angoisse

Hypervigilance, irritabilité, colères fréquentes

Sentiment d’être envahi·e par ses émotions

Difficulté à se détendre, à ressentir, ou à se sentir en lien

Honte, culpabilité, désespoir, manque de motivation

Fatigue chronique, épuisement inexpliqué

Douleurs chroniques, migraines, maux de dos

Troubles digestifs (exemple côlon irritable)

Symptômes auto-immuns ou sans cause médicale claire

Sensation que le monde semble irréel ou lointain

Parties du corps qui paraissent détachées

Hallucinations visuelles, auditives ou olfactives

Pertes de mémoire sur certaines périodes (heures, jours, semaines)

Non, je souhaite terminer le questionnaire maintenant

EVALUER ET COMPRENDRE VOS SYMPTOMES

Votre situation

Pendant l'enfance, avez-vous vécu :