Page 1 of 1

שאלון התאמה לתרומת כליה-עדי ניר

שם פרטי

*

שם משפחה

*

טלפון נייד

*

דואר אלקטרוני

*

סוג הדם

*

גיל

*

גובה

*

משקל

*

מין

*

האם סבלת/סובל מסכרת?

*

האם סבלת/סובל מסכרת?

כן

לא

האם אתה סובל/סבלת ממחלות כליה?

*

ניתן לבחור ביותר מתשובה אחת

האם אתה סובל/סבלת ממחלות כליה?

דם/חלבון בשתן

אבנים בכליות

אינני סובל/סבלתי מבעיות אלו כלל

האם את/ה נוטל/ת תרופות ללחץ דם גבוה?

*

האם את/ה נוטל/ת תרופות ללחץ דם גבוה?

כן

לא

האם אתה לוקח תרופות קבועות?

*

האם אתה לוקח תרופות קבועות?

כן

לא

האם יש לך בני משפחה הסובלים מאחת (או יותר) מהמחלות הבאות?

*

ניתן לבחור ביותר מתשובה אחת

האם יש לך בני משפחה הסובלים מאחת (או יותר) מהמחלות הבאות?

סכרת

מחלת כליות

אבנים בכליות

בעיות קרישה (כמו-חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות/צורך במדללי דם)

חלו/חולים במחלה ממארת

לא