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Formulaire Licence et Santé (Majeur)

QUESTIONNAIRE MÉDICAL – PERSONNE MAJEURE

En vue du renouvellement d’une licence d’une fédération sportive ou de l’inscription à une compétition sportive autorisée par une fédération agréée, hors disciplines, à contraintes particulières. Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* *NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié

Durant les 12 derniers mois

	OUI	NON
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?

A ce jour

	OUI	NON
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

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J'atteste avoir renseigné le questionnaire médical et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Sexe

Adresse

Date

Signature