Halaman 1 dari 1

Su.Keterangan Kematian

Dokumen Yang Dipersiapkan:

1. FC KK & KTP Yang Meninggal (1 Lbr)

2. FC KK & KTP Yang Melaporkan (1 Lbr)

3. Foto Kuburan Berwarna Yang Meninggal

4. FC Buku Nikah Yang Meninggal

5. No HP Anggota Keluarga (Pelapor)

6. FC KTP Saksi

Nama Pelapor

*

Tempat Lahir

*

Tanggal Lahir

*

Agama

*

Nomor Hp/WA Aktif

*

Pekerjaan

*

Kewarganegaraan

*

Alamat Rumah Lengkap

*

DATA YANG MENINGGAL

Nama Lengkap

*

NIK

*

Tempat Lahir

*

Tanggal Lahir

*

Agama

*

Pekerjaan

*

Kewarganegaraan

*

No HP Aktif/WA Aktif

*

Alamat Lengkap

*

Telah Meninggal Pada Hari

*

Jam Meninggal

*

Tempat Dikebumikan

*

Tanggal Meninggal

*

Tanggal Dikebumikan

*

Penyebab Kematian

*