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Recueil des besoins pour une étude d'assurance prévoyance.
En application à l'article relatif au code des assurances L521-4.
Informations personnelles
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Votre prénom ?
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Nom d'usage
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Votre date de naissance ?
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Votre lieu de naissance ?
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Sexe
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A
Homme
B
Femme
C
Autre
Votre email ?
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Votre numéro de téléphone ?
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Votre profession ?
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Votre statut ?
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A
Salarié non cadre
B
Salarié cadre
C
Artisan
D
Commerçant
E
(Pré)Retraité
F
Profession libérale
G
Sans activité
H
Dirigeant
Etat civil
*
A
Célibataire
B
Marié(e)
C
Pacs
D
Divorcé(e) / Séparé(e)
E
Veuf/Veuve
Revenus annuels estimés
*
Garanties prioritaires
*
Autres attentes ou précisions
*
Pièce d'identité
Document obligatoire : carte nationale d'identité, passeport ou titre de séjour en cours de validité. Requis pour le respect des obligations réglementaires (LCB-FT
- Lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme
).
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Cliquez pour choisir un fichier ou faites-le glisser ici
Limite de taille : 10 Mo
Disponibilité pour être rappelé
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En cochant cette case, j'accepte d'être contacté.e par téléphone par Chantal CROSNIER-E.I. pour affiner mon étude.
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