Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego - wersja dla pacjentów i ich osób bliskich oraz świadków zdarzenia

Zgłoszenie dotyczy:

A

Ratownictwa medycznego

B

Transportu sanitarnego

C

Zespołu transportu noworodkowego

D

Wyjazdowej Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej

Osoba zgłaszająca:

A

Pacjent

B

Osoba bliska pacjenta lub świadek zdarzenia

Data i godzina zdarzenia:

Miejsce zdarzenia

Prosimy o opisanie miejsca zdarzenia w sposób, który umożliwi nam zidentyfikowanie, jakiej sytuacji zgłoszenie dotyczy. Jest to niezbędne, by móc dokonać analizy zdarzenia.

Kategoria zdarzenia niepożądanego:

A

Zdarzenie związane z postępowaniem z pacjentem

B

Zdarzenie dotyczące leków i ich podawania

C

Zdarzenie dotyczące sprzętu medycznego i/lub wyrobów medycznych

D

Zdarzenie dotyczące organizacji pracy i BHP

Opis zdarzenia:

Kto? Co? Jak? Jakie skutki?
Prosimy opisać przebieg zdarzenia niepożądanego, również niedoszłego (potencjalnego). Im dokładniejsze dane, tym wnikliwiej będziemy mogli je rozpatrzyć.