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사건 신고서
1. 신고인이 당사자인 경우
이름
*
성별
*
생년월일
*
소속
*
학번(사번)
*
구분
*
연락처
*
※ 한국 국가번호는 +82 입니다.
이메일
*
주소
*
2. 신고인이
제
3
자인 경우
피해자
이름
*
성별
*
생년월일
*
소속
*
학번(사번)
*
구분
*
연락처
*
※ 한국 국가번호는 +82 입니다.
이메일
*
주소
*
신고인
피해자와의 관계
*
연락처
*
※ 한국 국가번호는 +82 입니다.
이메일
*
신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까?
*
3. 피신고인
이름
*
성별
*
생년월일
*
소속
*
학번(사번)
*
구분
*
연락처
*
※ 한국 국가번호는 +82 입니다.
이메일
*
주소
*
신고인과의 관계
*
4.
피해유형
(
복수응답 가능
)
인격원 침해
학습권 침해
연구원 침해
신체적 침해
근로권 침해
재산권 침해
교수권 침해
차별 행위
성폭령
성희롱
교수권 침해
5. 피해발생 횟수 및 기간
발생횟수
*
최초 발생일
*
최근 발생일
*
6.
피해발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동
(
복수응답 가능
)
아무런 행동도 취하지 않음
말로 거부 의사를 나타내었음
행동으로 거부의사를 나타내었음
제3자를 통해 문제를 제기함
변호사 의뢰
경찰의 도움을 구함
Other
7.
피해자의 행동에 대한 피신고자의 행동의 변화
중지
감소
변화 없음
증가
Other
8. 희망 조처 사항 (복수 응답 가능)
변호사 의뢰
규정에 따른 처벌
교육을 통한 재발 방비
사과 및 중재
공간 분리
Other
*
Untitled multiple choice field
A
9. 기타 하고 싶은 말
신고인 서울미디어대학원대학교 관련 제 규정에 따른 조사 절차에 성실히 협조할 것을 약속합니다.
신고일자
*
제보자 서명
*
Signature
서울미디어대학원대학교 학생연구자 고충·상담창구(산학협력단) 귀중
제출
