Page 1 of 2

Tanda Terima Penyerahan Dokumen Informasi Publik

Sebelum mengisi formulir tanda terima ini, pastikan admin kami telah memberikan penjelasan terkait data yang Anda ajukan. Dengan mencentang kotak persetujuan di bawah ini, Anda menyatakan telah menerima dan memahami penjelasan tersebut.

Untitled checkboxes field

Saya menyatakan telah menerima penjelasan dari admin mengenai data yang saya ajukan serta telah memahami informasi yang diberikan.

I. Data Diri Peneriman Dokumen

Nama Penerima Dokumen

Kode Permintaan

Nomor HP

Email

Alamat

II. Data yang Diterima

Data yang diterima

Jenis Data yang diterima

Softcopy

Hardcopy

Informasi yang diperoleh tidak akan disalahgunakan dan hanya digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan tujuan permohonan tersebut diatas, apabila tidak maka kementerian PUPR berhak menuntut secara hukum. Segala akibat hukum dan informasi ini setelah keluar dari Kantor Balai Wilayah Sungai Sulawesi IV Kendari menjadi tanggung jawab pemohon / pengguna informasi.

Foto Penerima Data

Size limit: 10 MB

Tanda Tangan

Signature