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NSCLC Clinical Trial Patient Intake / Patientenaufnahme in klinischen NSCLC-Studien

At HopeAcross, we help patients find promising clinical trials abroad and arrange your travel so you can find hope across borders.

Section 1: Personal Information / Persönliche Informationen

Full Name / Vollständiger Name:
Email Address / E-Mail-Adresse
Phone or WhatsApp (optional) / Telefon oder WhatsApp (optional)
Country of Residence / Wohnsitzland
Age / Alter

Section 2: Medical History / Medizinische Vorgeschichte

Have you been diagnosed with NSCLC? / Wurde bei Ihnen NSCLC diagnostiziert?
Anonymous
A
B
Cancer Stage / Stadium des Lungenkrebses
Quality
A
B
C
D
E
Known Mutations / Bekannte Mutationen
Known mutation
A
B
C
D
E
F
G
H
Medical report (Optional) / Ärztlicher Bericht (optional)
Previous Treatments Received / Bisherige Behandlungen
Previous treatment
A
B
C
D
How would you describe your current health condition? / Wie würden Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand beschreiben? (0: the worst/ der schlechteste, 10: the best / der beste)
Untitled linear scale field

Section 3: Trial Preferences & Support / Studienpräferenzen & Unterstützung

Are you considering international clinical trials? / Erwägen Sie internationale klinische Studien?
Untitled multiple choice field
A
B
Preferred Location(s) / Bevorzugte Standorte
What other support do you need? / Welche weitere Unterstützung benötigen Sie?
Reliability/Dependability
A
B
C
D
E
F

Section 4: Consent Section (IMPORTANT) / Abschnitt „Einwilligung“ (WICHTIG)

🛡️ Data Protection Notice (GDPR)
By submitting this form, you consent to the collection and processing of your personal and medical data by HopeAcross for the purpose of identifying clinical trials and providing travel-related support. Your data will be stored securely on EU servers and will not be shared with third parties without your written consent. You may withdraw your consent at any time by contacting us at [email protected].
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🛡️ Disclaimer HopeAcross is not a medical provider and does not offer medical advice, diagnosis, or treatment. Our service is intended to assist patients and caregivers by identifying relevant clinical trials and coordinating logistical aspects of medical travel. All medical decisions must be made in consultation with licensed healthcare professionals. We do not guarantee trial enrollment, treatment outcomes, or visa/travel approvals. Clinical trial participation is subject to eligibility determined solely by the trial sponsor or investigator.

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🛡️ Haftungsausschluss

HopeAcross ist kein medizinischer Anbieter und bietet keine medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung an. Unser Service unterstützt Patient:innen und Angehörige bei der Suche nach geeigneten klinischen Studien und der Organisation der medizinischen Reise. Alle medizinischen Entscheidungen müssen in Absprache mit approbierten Ärzt:innen getroffen werden. Wir übernehmen keine Garantie für eine Studienteilnahme, Behandlungsergebnisse oder Visum-/Reisegenehmigungen. Die Eignung für klinische Studien wird ausschließlich vom Studienzentrum oder Sponsor entschieden.

HopeAcross arbeitet DSGVO-konform und behandelt personenbezogene Daten mit höchster Sorgfalt. Weitere Informationen finden Sie in unserer [Datenschutzerklärung]

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