Recueil des besoins pour une étude d'assurance santé.

En application à l'article relatif au code des assurances L521-4.

Informations personnelles

Votre nom ?

Votre prénom ?

Nom d'usage

Votre date de naissance ?

Sexe

Homme

Femme

Autre

Votre lieu de naissance ?

Votre email ?

Votre numéro de téléphone ?

Votre profession ?

Votre statut ?

Situation familiale

Etat civil

Souhaitez-vous assurer votre conjoint ?

Oui

Non

Souhaitez-vous assurer vos enfants à charge ?

Oui

Non

Si oui, nombre d’enfants à assurer (numérique)

Pour chaque enfant : Nom + Prénom + Date de naissance

Régime obligatoire

Votre régime de Sécurité sociale (choix unique)

Régime général (CPAM)

Régime agricole (MSA)

Fonction publique

Régime des indépendants (SSI)

Autre

Si réponse E : Autre

Garanties souhaitées

Hospitalisation (choix unique)

100%

200%

300%

+ de 300%

Médecine courante (consultations, pharmacie, etc.)

100%

150%

200%

Optique

Forfait basique

Forfait intermédiaire

Forfait renforcé

Dentaire

Basique

Renforcé

Très renforcé

Audioprothèses

OUI

NON

Options supplémentaires(cases à cocher)

Informations médicales

Dans le cadre d'une surcomplémentaire ou d'une complémentaire santé haut de gamme : Avez-vous une affection de longue durée (ALD) reconnue par l’Assurance maladie ?

OUI

NON

Avez-vous été hospitalisé au cours des 5 dernières années ?

Oui

Non

Poids et taille

"Ces informations médicales sont strictement confidentielles, utilisées uniquement pour l’étude de votre dossier, conformément au RGPD."

Disponibilité pour être rappelé

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