Recueil des besoins pour une étude d'assurance santé.

En application à l'article relatif au code des assurances L521-4.

Informations personnelles

Votre nom ?

Votre prénom ?

Nom d'usage

Votre date de naissance ?

Votre lieu de naissance ?

Sexe

Homme

Femme

Autre

Votre email ?

Votre numéro de téléphone ?

Votre profession ?

Votre statut ?

Situation familiale

Etat civil

Souhaitez-vous assurer votre conjoint ?

Oui

Non

Souhaitez-vous assurer vos enfants à charge ?

Oui

Non

Si oui, nombre d’enfants à assurer (numérique)

Pour chaque enfant : Nom + Prénom + Date de naissance

Régime obligatoire

Votre régime de Sécurité sociale (choix unique)

Si réponse E : Autre

Garanties souhaitées

Hospitalisation (choix unique)

100%

200%

300%

+ de 300%

Médecine courante (consultations, pharmacie, etc.)

100%

150%

200%

Optique

Forfait basique

Forfait intermédiaire

Forfait renforcé

Dentaire

Basique

Renforcé

Très renforcé

Audioprothèses

OUI

NON

Options supplémentaires(cases à cocher)

"Ces informations médicales sont strictement confidentielles, utilisées uniquement pour l’étude de votre dossier, conformément au RGPD."

Pièce d'identité

Document obligatoire : carte nationale d'identité, passeport ou titre de séjour en cours de validité. Requis pour le respect des obligations réglementaires (LCB-FT - Lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme).

Limite de taille : 10 Mo

Attestation des droits de la Sécurité Sociale, MSA

Limite de taille : 10 Mo

Justificatif de domicile

Limite de taille : 10 Mo

Disponibilité pour être rappelé

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