Page 1 of 4
Formulir - Psychology of Finance
Nama lengkap
*
Nama panggilan
*
Jenis kelamin
*
A
Laki-Laki
B
Perempuan
Domisili saat ini (contoh: Jakarta Selatan)
*
Nomor HP (Whatsapp)
*
Alamat email
*
Tanggal lahir
*
Range penghasilan perbulan
*
A
Rp. 250.000 - 1.000.000
B
Rp. 1.000.000 - 3.000.000
C
Rp. 3.000.000 - 7.000.000
D
Rp. 7.000.000 - 10.000.000
E
Rp. 10.000.000 - 20.000.000
F
>20.000.000
Apakah Anda pernah dirawat inap?
*
A
Pernah
B
Tidak Pernah
Apakah Anda pernah dioperasi/dibedah?
*
A
Pernah
B
Tidak Pernah
Apakah Anda memiliki riwayat penyakit? (contoh: diabetes, kanker, asma, dll)
*
Apakah Anda tertarik dengan produk/layanan asuransi?
*
A
Ya
B
Tidak
C
Belum Tahu
Jika Anda Menjawab "Ya" Produk Asuransi Apa yang Ingin Anda Tanyakan?
A
Kesehatan
B
Jiwa
C
Unitlink
D
Penyakit Kritis
E
Kecelakaan
F
Belum Tahu
Apa preferensi asuransi Anda?
*
A
Umum/Konvensional
B
Syariah
Apakah Anda bersedia mengisi formulir lebih lengkap?
Jika anda bersedia, anda akan mendapatkan diskon life coaching dan insurance consultation, serta anda akan mendapatkan report 'deck personal insurance' secara gratis
*
A
Bersedia Mengisi
B
Belum Bersedia
Next