Form cover
Page 1 of 2

TUGAS BELAJAR

INSTRUKSI : 1. Isi Data dengan Lengkap dan Benar 2. Pastikan file berformat .pdf dan .jpg untuk foto 3. Dokumen yang di Upload adalah hasil scan menggunakan mesin scanner, bukan aplikasi Camscanner dan sejenisnya 4. Surat Pengatar ditujukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ciamis dan ditandatangani oleh Kepala Satker

A. Infromasi Pegawai

Nomor Pengantar

Tanggal Pengantar

Nama Lengkap Dengan Gelar

NIP

Tanggal Lahir

Golongan

Jabatan

Unit Kerja

Kabupaten/Kota

Nomor HP (WA)

B. Data Perguruan Tinggi

Disi dengan Data Perguruan Tinggi dimana Anda akan belajar menuntut ilmu berikut program studi yang dipilih (jangan diisi dimana anda bekerja saat ini)

Nama Perguruan Tinggi Tempat Anda Belajar Menuntut Ilmu (tidak boleh disingkat)

Program Studi

Jenjang Pedidikan

Tahun Ajaran Masuk Perkuliahan

Masa Studi

C. Data Tugas Belajar

Jenis Tugas Belajar

TB dan TBBM memiliki hak yang sama dalam status kepegawaiannya
Boleh memilih apakah diberhentikan atau tidak diberhentikan dalam jabatannya

Status Kepegawaian

Jika diberhentikan dari jabatan, mulai tanggal berapa? (dihitung dari 6 bulan setelah ybs mulai kuliah) jika ybs kuliah mulai bulan agustus 2022 artinya diberhentikan mulai tanggal 1 Maret 2023

Tanggal

Perhatian!! Untuk Pasal 9 (Korespondensi), Alamat Pihak Kesatu diisi sesuai alamat Satker nya, untuk Alamat Pihak Kedua diisi dengan alamat pemohon yang bersangkutan.

Nama Organisasi/Yayasan pemberi beasiswa/sponsor

Berdasarkan Surat Sponsor/Promotor Beasiswa (Misal Keputusan Rektor IAIN/UIN/IAHN dst /Surat Keterangan/Acceptance Letter/ Letter of Acceptance)

Nomor Surat perjanjian dengan pemberi beasiswa/sponsor

Tanggal Awal Perkuliahan

Tanggal Akhir Perkuliahan

D. Unggah Dokumen

Pengantar

Surat Perjanjian dengan pemberi beasiswa/Sponsor

SK Kenaikan Pangkat Terakhir & SK Jabatan/Mutasi (Jika ada)

Penilaian Kinerja (SKP) 2 Tahun Terakhir

Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi

Jadwal Perkuliahan

Akreditasi Jurusan (Program Studi)