Page 1 of 3
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
I. FAKULTAS DAN PROGRAM STUDI
Gelombang Pendaftaran
*
Gelombang Pendaftaran
Undangan
Gelombang 2
Gelombang 1
Gelombang 3
Pilihan 1 Fakultas
Program Studi
*
Pilihan 2 Fakultas
Program Studi
*
II. IDENTITAS PESERTA
Nomor KTP/Paspor)
*
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Agama
*
Golongan Darah
Status Pernikahan
*
Status Pernikahan
Belum Menikah
Menikah
Alamat Lengkap Peserta (Sesuai KTP)
Tinggal Bersama
*
Alamat Jalan, No/Dusun
*
RT/RW
*
Kode Pos
*
Desa/Kelurahan
*
Kecamatan
*
Kabupaten
*
Provinsi
*
Negara
*
No. Handphone
*
E-Mail
*
Detail Pekerjaan (Jika Sudah Bekerja)
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nomor Telp. Perusahaan
Jabatan Saat Ini
III. IDENTITAS MA/SEDERAJAT
Nama Madrasah
*
Jurusan/Program
*
Nilai UAN
*
Tahun Lulus
*
Alamat Madrasah
*
Kabupaten
*
Provinsi
*
Negara
*
Selanjutnya
