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Questionnaire de sortie de l'accompagnement de 3 mois en naturopathie (homme)

Nom et prénom :

Mon poids en kilos :

Mon énergie de 1 à 10 (1 épuisé, 10 en pleine forme) :

Alimentation/hydratation

Comment je trouve mon alimentation aujourd'hui :

La quantité d'eau que je bois par jour :

Digestion

J'estime ma digestion de 1 à 10 (1 très mauvaise, 10 au top) ?

Au niveau digestif, j'ai souvent des :

Au niveau digestif, j'ai souvent des :
A
B
C
D
E
F
G

J'ai ces symptômes combien de fois par semaine ?

Sommeil

La qualité de mon sommeil de 1 à 10 (1 mauvaise, 10 très bonne)?

Combien de temps je mets à m'endormir :

Concernant mon sommeil :

Concernant mon sommeil :
A
B
C
D

La nuit, je dors :

La nuit, je dors :
A
B
C

Peau

Comment je trouve la qualité de ma peau ? (1 très insatisfaite, 10 très satisfaite)

Ma peau présente :

Ma peau présente :
A
B
C
D
E
F
G

Stress

Mon niveau de stress de 1 à 10 :

Mes symptômes dus au stress :

Mes symptômes dus au stress :

Mouvements

Le nombre de pas que je fais en moyenne par jour :

Le nombre de fois ou je fais plus de 30 minutes d'activité physique par semaine :

Général

De manière générale de 1 à 10 comment je me sens (1 vraiment mal, 10 au top) :