Form cover
Halaman 1 dari 3

SKRINING MANDIRI 22 Pertanyaan

(Kenali Tanda Kecemasan, Mengakhiri Hidup, Depresi Secara Online)

A. Data Identitas Individu/User

1. Data yang diberikan hanya untuk keperluan Validasi Skrining, (intervensi) langkah awal yg dapat dilakukan dan tidak akan digunakan untuk keperluan lain.
2. Data Pengguna bersifat Rahasia dan tidak akan disebarkan ke pihak lain
3. Pengguna yang mengikuti skrining ini dijaga kerahasiaan data pribadinya sesuai dengan aturan perundang-undangan

Nama Individu/User

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Agama dan Kepercayaan

No Handphone

Status Perkawinan

Tamatan Pendidikan

Lokasi Tempat Tinggal

Pekerjaan

Rata-Rata Pendapatan/Bulan (Rupiah)

Suku / Etnik, Ras