Page 1 of 1

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB SMAN 1 MERAKSA AJI

Identitas Calon Peserta

Nama

Jenis Kelamin

*

Tempat lahir

*

Tanggal Lahir

*

Agama

*

Alamat Tingggal

Asal Sekolah

*

Tahun Lulus

*

Nama Ayah

Nama ibu Kandung

*

Pekerjaan Ayah

*

Pekerjaan Ibu Kandung

*

Penghasilan Ayah

*

Penhasilan Ibu Kandung

*

Alamat tinggal orang Tua

*

Apakah tinggal Bersama Wali/Saudara

Nama Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan wali

Alamat tinggal Wali

Alat transportasi ke sekolah

*

Nomor HP

*

Apakah anda Penerima PIP/KPS/PKH

*

E-mail Pribadi

*

Masukan Nomor: PIP/KKS/PKH

*

Tinggi Badan

*

Berat Badan

*

Jarak Tempuh ke sekolah

*

Waktu Tempuh ke sekolah

*

Jumlah saudara kandung

*

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

*

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum