Page 1 of 1
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB SMAN 1 MERAKSA AJI
Identitas Calon Peserta
Nama
Jenis Kelamin
*
*
Tempat lahir
*
Tanggal Lahir
*
Agama
*
Alamat Tingggal
Asal Sekolah
*
Tahun Lulus
*
Nama Ayah
Nama ibu Kandung
*
Pekerjaan Ayah
*
Penghasilan Ayah
*
Alamat tinggal orang Tua
*
Nama Wali
Penghasilan wali
Alat transportasi ke sekolah
*
Apakah anda Penerima PIP/KPS/PKH
*
Masukan Nomor: PIP/KKS/PKH
*
Berat Badan
*
Waktu Tempuh ke sekolah
*
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
*
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Pekerjaan Ibu Kandung
*
Penhasilan Ibu Kandung
*
Apakah tinggal Bersama Wali/Saudara
Pekerjaan Wali
Alamat tinggal Wali
Nomor HP
*
E-mail Pribadi
*
Tinggi Badan
*
Jarak Tempuh ke sekolah
*
Jumlah saudara kandung
*
Submit