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Dental Istria + Dental Fiume Neukundenformular - Deutsch

FRAGEBOGEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND GEMÄSS EMPFEHLUNG DER FDI

Email

Der Patient sollte den Fragebogen persönlich ausfüllen, indem er JA oder NEIN auswählt oder die benutzerdefinierte Eingabefrage mit einer Kurzantwort beantwortet.

Datum des Besuchs

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Ihre Adresse

Ihr Geschlecht

Ihr Geschlecht

Ihre berufliche Rolle

Ihre Telefonnummer

Name, Adresse und Telefonnummer des Notfallkontakts oder des nächsten Angehörigen

Bitte beantworten Sie alle folgenden Fragen mit Ja, Nein oder geben Sie, falls erforderlich, eine Kurzantwort.

1. Leiden Sie an einer Krankheit?

1. Leiden Sie an einer Krankheit?
A
B

Wenn Sie die vorherige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, erläutern Sie dies bitte.

Waren Sie in den letzten zwei Jahren in einer medizinischen Kur?

Waren Sie in den letzten zwei Jahren in einer medizinischen Kur?
A
B

Wenn Sie die vorherige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, welche?

Vor- und Nachname und Telefonnummer Ihres Arztes (in Ihrem Heimatland).

Waren Sie in den letzten zwei Jahren im Krankenhaus?

Waren Sie in den letzten zwei Jahren im Krankenhaus?
A
B

Welche Drogen nehmen Sie gelegentlich oder ständig? Falls keine, geben Sie bitte „keine“ an.

Gab es bei Ihnen (oder Ihren Angehörigen) schon einmal Komplikationen während einer Vollnarkose oder Teilnarkose?

Gab es bei Ihnen (oder Ihren Angehörigen) schon einmal Komplikationen während einer Vollnarkose oder Teilnarkose?
A
B

Sind Sie gegen bestimmte Medikamente allergisch?

Sind Sie gegen bestimmte Medikamente allergisch?
A
B

Wenn Sie die vorherige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, geben Sie die Einzelheiten bitte hier ein.

Haben Sie jemals erfahren, dass Sie möglicherweise an Blutgerinnungsstörungen leiden?

Haben Sie jemals erfahren, dass Sie möglicherweise an Blutgerinnungsstörungen leiden?
A
B

Wurden Sie schon einmal einer Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich unterzogen?

Wurden Sie schon einmal einer Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich unterzogen?
A
B

Leiden Sie an einer ansteckenden Krankheit?

Leiden Sie an einer ansteckenden Krankheit?
A
B

Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion durchgeführt?

Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion durchgeführt?
A
B

Wenn Sie die letzte Frage mit „Ja“ beantwortet haben: „Welche Art und wann?“

Hatten Sie schon einmal Kontakt mit dem HIV-Virus?

Hatten Sie schon einmal Kontakt mit dem HIV-Virus?
A
B

Sind Sie HIV-positiv?

Sind Sie HIV-positiv?
A
B
C

Frage an die Frauen: Seid ihr schwanger?

Frage an die Frauen: Seid ihr schwanger?
A
B

Wenn Sie schwanger sind, wann ist Ihr Entbindungstermin?

Sind Sie drogenabhängig?

Sind Sie drogenabhängig?
A
B

Wenn Sie die vorherige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, schreiben Sie bitte, von welcher/n Droge/n Sie abhängig sind.

Kreuzen Sie bitte alle Erkrankungen an, die Sie hatten/haben. Wenn nichts zutrifft, wählen Sie am Ende der Liste „überhaupt keine“ aus.

Kreuzen Sie bitte alle Erkrankungen an, die Sie hatten/haben. Wenn nichts zutrifft, wählen Sie am Ende der Liste „überhaupt keine“ aus.

Ihre Unterschrift bitte.

Unterschrift

ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG ZUR ERHEBUNG PERSONENBEZOGENER DATEN

GDPR statement:
Ich erkläre hiermit, dass ich gemäß Artikel 7 des Gesetzes zum Schutz personenbezogener Daten freiwillig und ausdrücklich damit einverstanden bin, meine personenbezogenen Daten (Telefonnummer, E-Mail) weiterzugeben. Diese personenbezogenen Daten werden gemäß dem Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten verarbeitet. Dental Fiume, Vladimir KIjajo dr.med.dent. wird die Vertraulichkeit der Daten respektieren und kein Dritter außer einem Mitarbeiter oder Auftragnehmer des Dentalstudios wird Zugriff auf diese Daten haben. Gemäß Artikel 7 des Gesetzes zum Schutz personenbezogener Daten kann diese Zustimmung jederzeit widerrufen werden.
Unterschrift

Erlauben Sie uns, Ihre Daten für gelegentliche Marketingzwecke zu verwenden, beispielsweise für Werbe- und Exklusivangebote, die über E-Mail-Marketingkanäle oder manchmal per SMS/WhatsApp-Nachricht oder Telefonanruf versendet werden?

Erlauben Sie uns, Ihre Daten für gelegentliche Marketingzwecke zu verwenden, beispielsweise für Werbe- und Exklusivangebote, die über E-Mail-Marketingkanäle oder manchmal per SMS/WhatsApp-Nachricht oder Telefonanruf versendet werden?
A
B

Auf Grundlage von Artikel 241, Schritt 2, des Strafgesetzes (Amtsblatt Nr. 110/97) stimme ich zu, dass Dr. Vladimir Kijajo, Doktor der Zahnheilkunde, alle notwendigen zahnärztlichen und chirurgischen Eingriffe in seiner Klinik in Pore, Vrsarska Ulica 1a, vornimmt und gebe folgende Erklärung ab:

1. Ich akzeptiere zahnärztliche Behandlungen, chirurgische Eingriffe (für meinen Sohn/meine Tochter*), wie vom Zahnarzt empfohlen.


*Bei Minderjährigen ist die Unterschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten erforderlich.

2. Ich akzeptiere die Anästhesie, die nach Ansicht des Zahnarztes mit dem vereinbarten Eingriff vereinbar ist.
3. Mir ist bewusst, dass der Erfolg der Operation von der Reaktion des Körpers vor, während und unmittelbar nach der Operation, vom Zahnarzt und von der Art der Operation abhängt.
4. Mir ist bewusst, dass das Ergebnis und die endgültige Wirkung des Eingriffs sechs Monate bis ein Jahr nach der Durchführung des Eingriffs beurteilt werden können.
5. Ich bin damit einverstanden, dass Fotos oder Röntgenaufnahmen nur für medizinisch-gesundheitliche und berufliche Zwecke und unter Wahrung des Datenschutzgesetzes gemacht werden.
6. Ich bestätige, dass ich vom Zahnarzt alle gewünschten und notwendigen Informationen zu der Operation erhalten habe, der ich mich unterziehen möchte.
7. Ich erkläre, dass ich im Falle einer fehlgeschlagenen Operation aufgrund von Fahrlässigkeit von Dr. Vladimir Kljajo keine rechtlichen Schritte gegen ihn einleiten werde, da mir bekannt ist, dass sich Dr. Kljajo in diesem Fall verpflichtet, die Operation auf eigene Kosten zu wiederholen.
8. Ich bestätige, dass ich alles verstehe, mir aller Umstände bewusst bin und diese Erklärung aus eigenem, spontanem Willen unterzeichne.
Unterschrift