Form cover

Page 1 of 2

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

DATA CALON PESERTA DIDIK

Nama Lengkap

*

Kompetensi Keahlian

*

Kompetensi Keahlian

A

Keperawatan

Kompetensi Keahlian

B

Farmasi

Jenis Kelamin

*

Jenis Kelamin

A

Laki-laki

Jenis Kelamin

B

Perempuan

Tempat Tanggal Lahir

*

Asal Sekolah SMP/MTs

*

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

*

Nomor Induk SIswa Nasional (NISN)

*

Agama

*

Agama

A

Islam

Agama

B

Kristen Protestan

Agama

C

Katolik

Agama

D

Hindu

Agama

E

Buddha

Agama

F

Konghucu

Alamat Calon Peserta Didik

*

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

*

Nomor Whatsapp

*