Page 1 of 1

KUNJUNGAN PASIEN

Nama Pasien

*

No RM

Asal Pasien

*

Home Care

Medical Check Up

Poli Rawat Jalan

Ruangan Rawat Inap

IGD

Gizi

OK

Farmasi

Laboraturium

Radiologi

Usia dan Jenis Kelamin

*

Pendidikan Terakhir

*

Pekerjaan Utama

*

KEPUASAN PASIEN

Mohon Untuk Dilengkapi Sebagai Masukan Bagi Pelayanan Kami

Bagaimana pendapat saudara tentang persyaratan yang harus dipenuhi dalam mengakses pelayanan di RS Islam Surabaya A.Yani

*

A

Tidak Sesuai

B

Kurang Sesuai

C

Sesuai

D

Sangat Sesuai

Bagaimana kemudahan prosedur untuk mendapatkan pelayanan di RS Islam Surabaya A.Yani

*

A

Tidak Mudah

B

Kurang Mudah

C

Mudah

D

Sangat Mudah

Bagaimana kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan di RS Islam Surabaya A.yani

*

A

Tidak Patuh

B

Kurang Patuh

C

Patuh

D

Sangat Patuh

Bagaimana kewajaran biaya/tarif pelayanan di RS Islam Surabaya A.Yani

*

A

Sangat Mahal

B

Cukup Mahal

C

Murah

D

Gratis

Bagaimana hasil pelayanan yang diberikan telah sesuai standar

*

A

Tidak sesuai

B

Kurang Sesuai

C

Sesuai

D

Sangat Sesuai

Bagaimana kemampuan/keahlian petugas dalam memberikan pelayanan

*

A

Tidak Kompeten

B

kurang Kompeten

C

Kompeten

D

Sangat Kompeten

Bagaimana perilaku dan penampilan petugas dalam memberikan pelayanan

*

A

Tidak Sopan, Ramah, Rapi

B

Kurang Sopan, Ramah, Rapi

C

Sopan, Ramah, Rapi

D

Sangat Sopan, Ramah, Rapi

Bagaimana fasilitas penanganan komplain/keluhan pasien di RS Islam Surabaya A.Yani

*

A

Tidak Ada

B

Ada Tetapi Tidak Berfungsi

C

Berfungsi Kurang Maksimal

D

Dikelola Dengan Baik

Bagaimana Kualitas Sarana dan Prasarana di RS Islam Surabaya A.Yani

*

A

Buruk

B

Cukup

C

Baik

D

Sangat Baik

Bagaimana Kejelasan Informasi, Responsif , ketepatan waktu tiba dari petugas di RS Islam Surabaya A.Yani

*

A

Sangat Kurang

B

Kurang

C

Baik

D

Sangat Baik

Bagaimana Rasa, Jumlah Porsi, Penampilan, Kebersihan Alat Makanan Oleh Unit Gizi

*

A

Sangat Kurang

B

Kurang

C

Baik

D

Sangat Baik

sudahkah mendapatkan layanan Bina Rohani di RS

*

A

Tidak Dikunjungi

B

Sudah Dikunjungi

Bagaimana saudara mengetahui mengenai RSI Surabaya A. Yani dan layanan RSI Surabaya A. Yani lainnya seperti home care dan lain-lain?

*

A

Media Sosial dan Website

B

Rekomendasi Teman

C

Rekomendasi Keluarga

D

Jarak Rumah dekat dengan RS

E

Rekomendasi Perusahaan di Tempat Kerja

F

Rujukan dari Faskes 1

Seberapa besar saudara akan merekomendasikan RS Islam Surabaya A.Yani dari angka 1-10

*

Barcode Google Ulasan

https://storage.tally.so/29bbc76d-4744-40ef-806a-96b8d1335abc/qrcode_95725088_39fbbb59cc98a36f5839946e57a66d55-1-.png

atau Klik Link di bawah ini

https://bit.ly/googleulasan_rsi

Kritik & Saran

*

Foto

Size limit: 10 MB