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ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS:

AUTORIZO EL PAGO DE BENEFICIOS MÉDICOS / DE SALUD MENTAL AL PROVEEDOR ANTERIOR NOMBRADO POR LOS SERVICIOS PROFESIONALES PRESTADOS

INFORMACIÓN DE CONSENTIMIENTO / LIBERACIÓN:

ACEPTO EL TRATAMIENTO MÉDICO Y LA DIVULGACIÓN DE TODA LA INFORMACIÓN MÉDICA, INCLUYENDO CUALQUIER DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO Y EL REGISTRO MÉDICO NECESARIO PARA PROCESAR ESTE RECLAMO. TAMBIÉN AUTORIZO: Antonio Ortega, Psy.D. PARA DIVULGAR ESTOS REGISTROS A MI MÉDICO DE

ATENCIÓN PRIMARIA.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE MENORES:

YO / NOSOTROS SOY / SOMOS EL PADRE (S) DE CUSTODIA LEGAL DEL NIÑO ARRIBA NOMBRADO Y DAMOS MI / NUESTRO PERMISO A Antonio Ortega, Psy.D. PARA PROPORCIONAR SERVICIOS DE SALUD MENTAL A MI / NUESTRO HIJO.