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FORMULAIRE BILAN OFFERT 🎁

On est partie !

Nom + Prénom :

*

Tu es :

*

Tu es :

A

Un Homme

B

Une Femme

Quel est ta profession ?

*

Quel est ton Email ?

*

Ton numéro de téléphone WHAT'S APP :

*

Quel est ton âge ?

*

Quel est ton poids ?

*

Quel est ta taille ?

*

Ton taux de masse grasse (si tu le connais) :

Place aux choses sérieuses.

As-tu des antécédents médicaux / Pathologies

*

Quels sont tes objectifs ?

*

Quels sont tes objectifs ?

Perdre du poids

Sécher / + De définition musculaire

Gagner de la masse musculaire

Me sentir mieux de mon corps

Avoir + d'énergie

Pour quelle(s) raison(s) souhaites-tu atteindre ce/ces objectif(s) ?

*

Pour quelle(s) raison(s) souhaite(s)-tu travailler avec moi ?

*

Quelles sont tes attentes vis-à-vis de ce coaching ?

*

Et la nutrition dans tout ça ?

Sur l'échelle ci-dessous, à combien estimes-tu ton hygiène de vie ?

*

Sur l'échelle ci-dessous, à combien estimes-tu ton hygiène de vie ?

0

1

2

3

4

5

MauvaiseBonne

As-tu déjà compté tes calories ?

*

As-tu déjà compté tes calories ?

A

Oui

B

Non

Connais-tu tes apports caloriques quotidiens ? Si oui, préciser les calories

Pourrai-tu me décrire une journée type dans ton alimentation ? (Les aliments que tu consommes, les horaires ect...)

*

As-tu déjà suivi un régime alimentaire par le passé ? Si oui, lequel ?

*

As-tu été sujet aux troubles du comportement alimentaire ?

*

As-tu été sujet aux troubles du comportement alimentaire ?

A

Anorexie

B

Boulimie

C

Hyperphagie

D

Aucun

As-tu des allergies ou intolérances alimentaires ?

*

As-tu des allergies ou intolérances alimentaires ?

A

Lactose

B

Gluten

C

Oléagineux

D

Autre

E

Aucun

Un ou plusieurs aliments que tu n'aimes pas ?

*

Et l'entraînement dans tout ça ?

Depuis combien de temps pratique-tu la musculation ? (année)

*

Depuis combien de temps pratique-tu la musculation ? (année)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Combien de fois t'entraînes-tu par semaine ?

*

Combien de fois t'entraînes-tu par semaine ?

0

1

2

3

4

5

6

Est-ce que tu t'entraînes :

*

Est-ce que tu t'entraînes :

A

A la maison

B

En salle de sport

C

Un peu des deux

Pratiques-tu une autre activités sportive ? Si oui, laquelle ?

*

Quelle est ton niveau d'activité (NEAT) ? (au quotidien)

*

Quelle est ton niveau d'activité (NEAT) ? (au quotidien)

A

0 - 3,0000 pas

B

3,000 à 5,000 pas

C

6,000 à 8,000 pas

D

8,000 à 10,000 pas

E

+ de 10,000 pas

Santé et digestion

A combien estime tu ton niveau de stress journalier ?

*

A combien estime tu ton niveau de stress journalier ?

0

1

2

3

4

5

Jamais stressé(e)Très stressé(e)

A combien estime tu ton niveau d'énergie au quotidien ?

*

A combien estime tu ton niveau d'énergie au quotidien ?

0

1

2

3

4

5

Très fatigué(e)En pleine forme

A combien estime tu la qualité de ton sommeil ?

*

A combien estime tu la qualité de ton sommeil ?

0

1

2

3

4

5

MauvaiseTrès bonne

Es-tu sujet(te) aux ballonnements ?

*

Es-tu sujet(te) aux ballonnements ?

A

Jamais

B

De temps en temps

C

Tous les jours

As-tu souvent faim ?

*

As-tu souvent faim ?

0

1

2

3

4

5

jamaisTout le temps

Dernières informations ⬇️

Après c'est fini promis !

Quand souhaiterais-tu démarrer cet accompagnement ?

*

Quand souhaiterais-tu démarrer cet accompagnement ?

A

Au plus vite

B

Dans un mois

C

Dans 2 mois